Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости реабилитация

Что такое эпифизеолиз: симптомы и лечение травмы

Переломы, которые затрагивают область ростковой пластинки кости, называются эпифизеолизом.

Зоной роста является хрящевая ткань на конце длинной кости, а ростковая пластинка, из которой вырастают кости, регулирует их длину и форму.

Оглавление:

Когда в подростковом периоде человека завершается созревание организма, происходит закрытие ростковой зоны с прекращением роста кости. Найти пластинку можно между эпифизом (конец бедренной кости) и метафизом (расширенный костный конец).

Это заболевание не наблюдается у взрослых людей. Такой перелом исключительная данность детского и подросткового возраста, когда есть незакрытые ростковые зоны, которые формируют кости до её закрытия.

Немного удручающей статистики

Почти 30% детских переломов приходятся на ЭГБК (эпифизеолиз головки бедренной кости).

Таким повреждениям кости необходима срочная медицинская помощь. Иначе можно получить костное искривление, разную длину ног ребёнка. Лишь вовремя назначенное врачом-ортопедом лечение позволит избежать этих проблем.

Статистика показывает, что кости деформируются только у 1÷10% детей с этим заболеванием. Чаще подвержены ей мальчики, дети, имеющие избыточный вес, вплоть до ожирения.

Встречается заболевание у детей, подростков, имеющих эндокринные нарушения, в которые входит недостаточность гормона роста.

Развивается болезнь в большей части случаев медленно, но зачастую может возникнуть внезапно, после травмы, падения.

Причины травмы

До сих пор точного определения причин развития эпифизеолиза не существует.

Предполагается, что причиной могут быть травмы, значительные физические нагрузки, которые негативно влияют на состояние определённых участков хрящевой и костной тканей.

Наблюдения медиков показывают, что есть определенные группы риска среди детей, подверженных таким переломам. К ним относятся:

  • дети в пубертатном периоде, времени активного роста;
  • подростки мужского пола (девочки заболевают реже);
  • подростки, занятые определёнными видами спорта — футболом, волейболом, баскетболом.

Причиной таких переломов пятой части детей становятся активные виды отдыха, такие как катания на лыжах, коньках, скейтборде, велосипеде.

Предполагается, что причиной болезни могут быть травмы, значительные физические нагрузки, которые негативно влияют на состояние определённых частей хрящевой и костной тканей.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций заболеваний, самой известной из которых является система Салтера-Харриса, делящая заболевание на 5 типов:

  • в I типе перелома его линия идёт по всей ростковой зоне, из-за чего весь эпифиз отделяется от кости, пластинка разрушается;
  • II тип можно узнать по линии перелома, проходящей сквозь зону роста и затрагивающий часть костного тела;
  • для переломов III типа характерно частичное прохождение ростковой зоны с одновременным отрывом части эпифиза;
  • IV тип повреждения диагностируется по линии перелома, затрагивающей ростковую зону, тело кости, эпифиз;
  • V тип переломов — редкий, возникает по причине сдавливания кости, ведущий к раздавливанию ростковой пластинки.

Какие кости могут пострадать

Эпифизеолиз наблюдается часто в следующих костях организма:

  1. Головка бедренной кости. В основе такого заболевания лежит нарушенный баланс между половыми гормонами и отвечающими

На фото эпифизеолиз головки бедренной кости

за рост. Патология появляется из-за нехватки первых, вследствие чего гормон роста вызывает его усиление. Проксимальный отдел бедренной кости за счёт этого теряет прочность, что может стать причиной смещения эпифиза.

  • В лучевой кости. Эпифизеолиз этой кости становится возможным после травмы в проксимальном отделе. В результате повреждения ростковой зоны она перестаёт развиваться. Локтевая же зона продолжает расти, поэтому конечность деформируется.
  • Трубчатые кости. Заболевание этих костей имеет травматический или патологический характер. Первое возникает вследствие травмы, а второе — из-за развивающихся патологий трубчатых костей. Костные покровы не теряют своей целостности. Диагностировать болезнь удаётся лишь рентгенологическим исследованием.
  • Кости наружной лодыжки. Болезнь проявляется при травмировании большеберцовой кости в проксимальном отделе. Случается это обычно с осени до весны, в сложных погодных условиях (дороги обледенелые, сезон катания на коньках и лыжах).
  • Травмирование в подростковом возрасте

    Относится к редкому заболеванию, диагностируемому в подростковом возрасте.

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) проявляется смещением, полным отделением эпифиза в зоне ростковой пластинки.

    Наблюдается острое или скрытое смещение. Головка кости бедра вследствие уменьшения прочности зоны роста эпифиза начинает смещаться, как бы соскальзывать вниз и назад.

    Развитие болезни связано с началом полового созревания подростков, когда они интенсивно растут — девочки 11÷12, а мальчики 13÷14 лет.

    Больные ЮЭГБК среди детей, имеющих ортопедические проблемы, встречаются с периодичностью около 5 человек на 100 тысяч случаев болезни, что составляет 1÷5% в рассматриваемом количестве. Но бывают исключения, когда такое поражение суставов происходит в более раннем возрасте — 5÷7 лет.

    Клиническая картина

    Эпифизеолиз не обладает какими-либо характерными только для него симптомами. Клиническую картину определяют по таким признакам переломов костей:

    • боль, усиливающаяся при нагрузке на ось;
    • появление гематомы на травмированном участке;
    • возникновение отёка спустя небольшое время после травмы;
    • ограниченная подвижность больной конечности.

    Признаками болезни, возникшей не по причине травмы, а развивающейся из-за патологических процессов в этой кости, считаются:

    • болевые ощущения в тазобедренном, коленном суставах, появляющиеся периодически в течение нескольких месяцев;
    • нарушения в походке, появление хромоты;
    • невозможность переноса тяжести тела на поражённую ногу;
    • разворот больной конечности кнаружи в сравнении со здоровой ногой;
    • видимое укорочение ноги.

    Диагностика травмы

    Основными инструментами в установке диагноза являются изучение анамнеза пациента, внешний осмотр ортопедом и рентгенографическое обследование.

    Осмотр врача может выявить болезнь по таким признакам, как боль, возникающая при большом объёме движений конечности и чрезмерной нагрузки на неё, появление мышечных спазмов. Отмечается невозможность её сгибания полностью.

    Рентгенографический снимок делается в двух проекциях. Больше информации даёт снимок в боковом положении.

    Судить об эпифизеолизе можно по прохождению линии перелома сквозь зону роста. Полученная картина позволяет убедиться в смещении головки относительно шейки бедра, что является подтверждением этой болезни.

    Что делать в случае травмы?

    Существует несколько методов лечения эпифизеолиза, которые назначаются в зависимости от типа перелома, степени смещения эпифиза.

    Наиболее действенным способом является операция.

    Метод внутрисуставного вмешательства сейчас врачи не советуют, так как открытое вправление бедренной головки может вызвать асептический некроз, тугую суставную подвижность.

    Лечение согласно типам переломов происходит следующим образом:

    1. I типа. Лечатся гипсовой иммобилизацией, но чаще используется хирургический способ. Для воссоздания нормальной костной оси ставится специальный штифт, который будет удерживать отломки, или в шейку и головку бедра вводятся спицы в период открытой ростковой зоны. Удаляют приспособления после того, как зона закрывается.
    2. II типа. Относятся к наиболее распространённым повреждениям этого типа. Срастаются неплохо при ношении иммобилизационной повязки из гипса, в некоторых случаях требуют операции с использованием спиц, трансплантантов.
    3. III типа. Характерны для детей старшего возраста. Требуется скорое хирургическое вмешательство, фиксация изнутри для восстановления правильного соотношения частей сустава.
    4. IV типа. Эти повреждения, сопровождающиеся сильным смещением эпифиза, заканчиваются полным прекращением роста кости. Поэтому лечатся только оперативно. Делается закрытая репозиция фрагментов вытяжением скелета примерно на месяц, а затем проводится остеосинтез головки и шейки бедра с помощью спиц и костного трансплантанта.
    5. V типа. Лечение таких повреждений происходит наложением гипсовой повязки, в редких случаях требуется операция.

    Целью лечения является предотвращение соскальзывания бедренной головки дальше, чтобы не дать ростковой зоне закрыться полностью.

    Лечебные мероприятия нужно начинать практически мгновенно после постановки диагноза, что и делают врачи, назначая операции на следующий день. Скорая диагностика позволяет быстро достичь цели лечения.

    Основных методов лечения три, назначение одного из них производится врачом в зависимости от тяжести заболевания. К ним относятся:

    • установка 1 хирургического винта сквозь эпифиз и бедренную шейку для фиксации головки бедра;
    • постановка нескольких винтов в головке бедра с устранением смещения;
    • изъятие ростковой пластины с патологией и установка штифта, предотвращающего новое смещение.

    Сложность болезни в том, что часть детей с этим заболеванием поздно поступает в стационар для лечения, когда характерная для болезни деформация имеет уже выраженный характер.

    Возможные осложнения

    Главными осложнениями несвоевременного лечения эпифизеолиза является полная остановка роста травмированной кости в длину, развитие в ней деформаций, и как следствие, появление асимметрии в старшем возрасте.

    Часто приводит к развитию некроза головки кости бедра и хондролиза.

    Некроз развивается по причине того, что головка бедренной кости вследствие её смещения перестаёт нормально снабжаться кровью. Определить его развитие у ребёнка практически невозможно.

    Хондролиз, заболевание, выражающееся в утрате хряща сустава, тоже считается осложнением ЭГБК. Оно ведёт к тому, что теряется двигательная активность сустава этой зоны, он не сгибается, возникают боли, отмечается воспаления.

    Восстановить объём движений после такого осложнения можно приёмом противовоспалительных препаратов, интенсивной лечебной физкультурой.

    Профилактические мероприятия

    Профилактика болезни практически невозможна, так как сравнительно редкая болезнь, не имеющая присущих только её признаков, редко диагностируется врачами сразу, в трети случаев не определяется правильно вовсе.

    В результате лечение начинается не на начальных стадиях, а спустя месяцы и годы.

    Очень важно после хирургического вмешательства наблюдать за ребёнком около 2 лет, прислушиваться к врачебным рекомендациям.

    При реабилитации нужно ограничить физическую активность ребёнка, исключить спортивные занятия.

    Раз в квартал делать рентгенограмму места повреждения, чтобы удостовериться в закрытии патологической зоны роста и избежать возможных проблем. После закрытия зоны роста полностью можно увеличить физическую активность ребёнка.

    Так как болезнь возникает только в детском и юношеском возрасте и проявляется редко, то родителям стоит обращать внимание на любые проблемы с конечностями ребёнка. Проще лишний раз обследовать их в начале болезни, чем решать проблемы в старшем возрасте, с меньшей эффективностью.

    Источник: http://osteocure.ru/bolezni/travmy/epifizeoliz.html

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости реабилитация

    Причины развития юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости — это необычное, но не редкое, заболевание подросткового возраста. Причины его развития не совсем понятны. Суть сводится к тому, что головка бедренной кости смещается (соскальзывает) вниз и назад. Это связано со снижением прочности ростковой зоны эпифиза бедренной кости. Чаще юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости развивается в периоды интенсивного роста ребенка, после начала полового созревания.

    Факторы риска развития юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Причина развития юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости неизвестна. У мальчиков данное состояние встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. У многих пациентов отмечается избыточная масса тела или ожирение. В большинстве случаев эпифизеолиз развивается медленно и постепенно. Состояние может возникать внезапно, особенно в связи с падением или травмой.

    Симптомы юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Пациенты жалуются на периодически возникающие боли в тазобедренном или коленном суставе, которые беспокоят их несколько недель или месяцев. Походка нарушена, отмечается хромота.

    В тяжелых случаях пациент не способен перенести тяжесть всего тела на пораженную конечность. Пораженная конечность несколько развернута кнаружи по сравнению со здоровой ногой. Пораженная конечность может быть короче.

    Диагностика юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Диагноз юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости устанавливается на основании сбора анамнеза (истории заболевания), данных объективного осмотра с оценкой походки и результатов рентгенограммы тазобедренного сустава. Рентгенологическое подтверждение диагноза основано на том, что головка и шейка бедренной кости не находятся на одной линии.

    Врачебный осмотр выявляет сокращение нормального объема движений в пораженном тазобедренном суставе. Часто отмечается нарушение полного сгибания бедра и способности поворачивать бедро вовнутрь. На фоне воспаления в тазобедренном суставе отмечается боль, которая возникает при чрезмерных движениях и нагрузках на ногу; возникает защитный мышечный спазм.

    Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Ранее выявление и начало лечения эпифизеолиза головки бедренной кости позволяет добиться хороших долгосрочных результатов и восстановления функции тазобедренного сустава.

    Цель лечения, которое требует хирургического вмешательства, состоит в предотвращении дальнейшего смещения головки бедренной кости до полного закрытия костных зон роста. Если головка бедренной кости продолжит смещаться и дальше, то возникнет существенное ограничение движений в тазобедренном суставе. Возможно развитие раннего остеоартроза или артрита тазобедренного сустава.

    Лечение следует начинать как можно раньше. Часто операцию назначают черезчасов после постановки диагноза.

    Ранняя диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости обеспечивает наилучшие шансы достижения цели лечения (стабилизации тазобедренного сустава).

    Выбором лечения является фиксация головки бедренной кости с помощью хирургических винтов или штифтов.

    В зависимости от тяжести состояния ребенка хирург рекомендует один из трех вариантов действия:

    1. Постановка одного хирургического винта, проведенного через эпифиз и шейку бедренной кости.
    2. Устранение смещения и постановка 1-2 винтов в головку бедренной кости.
    3. Удаление патологически измененной ростовой пластинки и постановка винтов для профилактики дальнейшего смещения.

    Хирургическое лечение требует кратковременной госпитализации. После операции в течение нескольких недель или месяцев следует пользоваться костылями. Правила пользования костылями ребенку и родителям объясняет специалист по лечебной физкультуре. Врач должен предоставить родителям инструкции относительно физической активности ребенка и ограничений по весу. Данные правила требуют строго соблюдения.

    Важно тщательное наблюдение за ребенком в течениемесяцев после операции. Каждые 3-4 месяца после операции требуется проведение рентгенографии тазобедренного сустава. Это позволяет убедиться в полном закрытии аномальной ростковой зоны на бедренной кости.

    Реабилитационный период требует определенных ограничений физической активности и занятий спортом. Это позволяет минимизировать риск развития дальнейших осложнений. Для предотвращения возможного смещения головки бедренной кости ростовая зона должна полностью закрыться. После этого возможно возобновление интенсивной физической активности.

    Осложнения эпифизеолиза головки бедренной кости

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости опасен развитием нескольких осложнений. Чаще всего встречается асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости и хондролиз.

    Развитие аваскулярного некроза обусловлено постоянным нарушением кровоснабжения головки бедренной кости на фоне ее смещения. Риск развития аваскулярного некроза у ребенка определить невозможно. Также отсутствуют какие-либо профилактические меры. После операции на рентгенограмме признаки асептического некроза могут отсутствовать в течение 6-24 месяцев.

    Хондролиз, или утрата суставного хряща в тазобедренном суставе, является существенным осложнением эпифизеолиза головки бедренной кости. Данное состояние обуславливает развитие тугоподвижности в тазобедренном суставе с постоянной потерей двигательной активности, болями и сгибательными контрактурами. Ограничение объема движений связано с воспалением в тазобедренном суставе. Точная причина неизвестна. При развитии хондролиза в тазобедренном суставе может быть показана агрессивная лечебная физкультура и противовоспалительные препараты. На фоне лечения объем движений может восстановиться.

    Источник: http://xn——6kcb0aaajicf4adzf1b6ird.xn--p1ai/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%B2/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%8E%D0%BD%D0%BE%D1%88%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%8D%D0%BF%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%B7%D0%B5%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0-%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BA%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%B2-%D0%B8%D0%B7%D1%80%D0%B0%D0%B8%D0%BB/

    Ранняя диагностика и комплексное лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (методические рекомендации)

    Эпифизеолиз проксимального эпифиза бедренной кости может возникнуть в результате травмы, патологического процесса в этой области (остеомиелит, туберкулез и др.) и спонтанно, без видимых причин. Поэтому различают травматические, патологические и спонтанные эпифизеолизы проксимального эпифиза бедренной кости. Под спонтанным подразумевают юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. Это заболевание издавна привлекает внимание ортопедов, известно в специальной литературе под различными названиями (юношеская дистрофическая coxa vara, эссенциальная, идиопатическая, эндокринная, эпифизарная, статическая coxa vara, профессиональная болеть юношеского возраста, поздний рахит, гипопитуитарный остеопороз подростков и др.). В настоящее время утвердился термин — юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. Заболевание наблюдается в препубертатном и пубертатном возрасте: у девочек — влет, у мальчиков — в 12—16 лет. Юноши заболевают в 3—4 раза чаще девочек. В 30% случаев отмечается двустороннее поражение, при одностороннем характере процесса чаще поражается левый тазобедренный сустав (60%), реже — правый (40%). У девочек заболевание возникает в более раннем возрасте, чем у юношей.

    Начало развития болезни обычно приходится на период наиболее интенсивного роста, предшествует половому созреванию или ь процессе полового созревания, т. е. в переходном возрасте, когда происходит глубокая общая перестройка организма. Поэтому в этиологии юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости придается большое значение гормональным нарушениям.

    Об этом свидетельствует общий вид больных с данной патологией. В одних случаях больные характеризуются явно выраженными чертами инфантилизма. Несмотря на то, что они достигли 14 — 17 лет, у них отсутствуют вторичные половые признаки, у девочек отмечается задержка менструации, запаздывает окостенение эпифизарных ростковых зон, весь внешний вид их не соответствует возрасту. В связи с задержкой окостенения эпифизарных ростковых зон у них долго сохраняется способность расти, чем и объясняется высокий рост у некоторых из них. В других случаях отмечаются грубые черты лица, высокий рост, массивный костный скелет, хорошо выраженный подкожно-жировой слой, слабо выраженная мускулатура. У третьей категории больных (чаще девушки) отмечаются признаки ожирения по типу адипозо-генитальной дистрофии при слабо развитых вторичных половых признаках и задержке менструации. У четвертой категории больных заболевание развивается на фоне евнухоидизма, микседемы и других заболеваний, обусловленных расстройством функции желез внутренней-секреции.

    Между тем, примерно в 20—25% наблюдений юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости развивается у больных, у которых клинически отсутствуют видимые эндокринные нарушения.

    Следовательно, в подавляющем большинстве случаев заболевание развивается на заранее подготовленной почве, в функционально неполноценной костной ткани.

    Сущность заболевания заключается в том, что в силу разных причин в области проксимальной ростковой зоны бедренной кости развивается патологическая перестройка костной ткани шейки бедра, ее размягчение и разрыхление. Под влиянием пельвео-трохантерпых мышц параэпифизарный отдел (культя) шейки бедренной кости смещается кпереди, кверху, кнаружи, а эпифиз — кзади. книзу и кнутри.

    В развитии заболевания выделяют несколько стадий (см. таблицу).

    Таблица. Стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Основные рентгенологические признаки

    Смешение эпифиза головки бедренной кости книзу

    Угол ретроверсии бедренной кости в положении Лауэнштейна

    Структура костной ткани

    Костная перестройка шейки бедренной кости в области ростковой зоны, разрежение и разрыхление костной ткани

    II стадия 1 степень

    на 1/3 поперечника шейки бедренной кости

    Остеопороз эпифиза и шейки бедренной кости, костная перестройка, расширение зоны росткового хряща

    на 2/3 поперечника шейки бедренной кости

    Остеопороз, костная перестройка

    на весь поперечник шейки бедренной кости

    Остеопороз, костная перестройка

    III стадия (исход заболевания)

    Костное сращение между эпифизом и шейкой бедренной кости в правильном положении или различной степени смещения эпифиза

    В пределах нормы или coxa vara epiphysaria различной степени

    В пределах нормы или соха vara retroversa epiphysaria различной степени

    Восстановление костной структуры эпифиза и шейки, сращение по линии бывшей ростковой зоны (эпифизиодез), в дальнейшем — дегенеративно-дистрофические изменения (субхондральный склероз, сужение суставной щели, краевые разрастания)

    • I стадия — отмечаются явления костной перестройки шейки бедренной кости в области эпифизарной ростковой зоны, разрежение и разрыхление костной ткани, смещение эпифиза отсутствует.
    • II стадия — на фоне явлений костной, перестройки возникает смещение эпифиза книзу, кзади и в медиальном направлении. В этой стадии выделяются три степени смещения:
      • 1 степень — смещение эпифиза книзу на 1/3 поперечника шейки бедренной кости, угол ретроверсии в положении Лауэнштейна — 21°—30° (в норме от 4° до 20°);
      • 2 степень — смещение эпифиза книзу на 2/3 поперечника шейки бедра, угол ретроверсии – 31 ° -50°.
      • 3 степень — смещение эпифиза на весь поперечник шейки бедренной кости, угол ретроверсии более 51°.
    • III стадия—исход заболевания. В случаях раннего выявлений и лечения больных происходит восстановление нормальной анатомической формы проксимального конца бедренной кости. При неустраненном смещении эпифиза бедренной кости развивается Coxa vara epiphysaria, дегенеративно-дистрофические поражения (деформирующий коксартроз, асептический некроз, кистовидная перестройка).

    Вторая стадия заболевании может протекать в двух формах:

    • 1 форма — острое, одномоментное смешение эпифиза головки бедренной кости после незначительной травмы;
    • 2 форма — хроническое, медленное смещение эпифиза головки бедра.
    Первая стадия юношеского эпифизеолиза протекает, как правило, бессимптомно. Однако некоторые больные отмечают незначительные преходящие боли в коленном, тазобедренном суставах, в паховой области, которые появляются к вечеру, после длительного пребывания на ногах, физической нагрузки. Иногда боли отсутствуют, но появляются жалобы на усталость нижней конечности, которая приводит к умеренной хромоте. Походка становится медленной, осторожной, утрачивается эластичность. При объективном исследовании нижней конечности иногда можно выявить незначительную ригидность в тазобедренном суставе. Поколачивание и пальпация позволяют найти болевую точку в области проекции шейки бедренной кости. Эти симптомы легче определить, если сравнивать больную ногу со здоровой. В этих случаях необходимо выполнить рентгенографию обоих тазобедренных суставов в 2-х проекциях: передне-задний и по Лауэнштейну.

    Рентгенологически первая стадия заболевания характеризуется наличием, остеопороза шейки и прилежащей к эпифизарному , хрящу головки бедренной кости, мелкоочагового просветления медиальной половины шейки, расширением эпифизарной зоны, неотчетливостью трабекулярной структуры шейки бедра. Ширина эпифизарного росткового хряща, и зоны костной перестройки может достигать 8—10 мм.

    В результате случайной травмы (ушиба, толчка и т. п.) или без таковой наступает эпифизеолиз (вторая стадия). Если последний развивается остро, то возникает сильная боль в области пораженного тазобедренного сустава, в результате этого — невозможность нагрузки. Бедро при этом фиксировано в положении разгибания и наружной ротации (как при переломе шейки бедренной кости). При объективном исследовании определяется ограничение движений, особенно отведения и внутренней ротации. Пальпация сустава, попытка определить амплитуду движений вызывают значительную боль. В дальнейшем, в процессе затихания острых явлении определяются следующие признаки: хромота, укорочение конечности не более 2 см, атрофия мышц, ограничение отведения и сгибания бедра, невозможность его внутренней ротации, смешение большого вертела кверху, положительный симптом Тренделенбурга. На рентгенограммах в передне-задней проекции определяется различная степень смещении эпифиза головки бедренном кости книзу, а в проекции Лауэнштейна — кзади.

    При медленном развитии заболевания клинико-рентгенологическая картина развивается исподволь, постепенно, однако является типичной.

    Исход эпифизеолиза (третья стадия) может быть различным. Оптимальным является полное восстановление анатомической формы проксимального конца бедренной кости и нормальных соотношений в суставе. Это может быть достигнуто в тех случаях, когда лечение начато в 1 стадии, когда синостоз по линии ростковой зоны наступил до появления смещения или в тех случаях, когда костное сращение между головкой и шейкой бедренной кости в нормальном анатомическом положении появилось после репозиции смещенного эпифиза. Если сращение наступает в положении смещения эпифиза книзу и кзади, развивается coxa vara et retroversa epiphysaria. Данная деформация создает условия инконгруентности суставных поверхностей, децентрации головки, ведет к дальнейшему развитию дегенеративно-дистрофических поражении (деформирующего коксартроза, кистовидной перестройки или асептического некроза).

    Поэтому важное значение в профилактике развития coxa vara et retroversa epiphysaria, дегенеративно-дистрофических поражений сустава имеет ранняя диагностика заболевания.

    Раннее распознавание юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (в I стадии) основывается на учете внешнего вида больных, изменившейся походки, положения нижней конечности или хромоты, жалоб на утомляемость, периодических болей в коленном и тазобедренном суставах, рентгенологических признаков — расширения эпифизарной зоны шейки бедренной кости, пятнистого просветления медиальной половины шейки бедренной кости. На основании этих симптомов можно поставить диагноз заболевания еще до наступления смещения эпифиза и развития соха vara epiphysaria. Когда развивается варусная деформация шейки бедренной кости, постановка диагноза обычно не встречает затруднений. Однако в некоторых случаях ставиться ошибочный диагноз и больных с юношеским эпифизеолизом лечат по поводу остеомиелита, туберкулезного коксита, рахита, болезни Пертеса, детской дистрофической coxa vara, медиального перелома шейки бедра. Поэтому в сомнительных случаях следует проводить дифференциальную диагностику с указанными заболеваниями,

    Для воспалительных процессов характерно бурное начало с повышением температуры тела, характерные изменения со стороны крови, рентгенологически — деструктивные изменении, периостальные наслоения, секвестры.

    Расширение ростковой зоны в первой стадии юношеского эпифизеолиза может навести на мысль о рахите, тем более в случаях двустороннего поражении. Но при этом следует помнить, что рахит является системным заболеванием и аналогичные изменения могут иметь место и в других эпифизарных зонах, в частности, на дистальных концах костей предплечий.

    Принципиальное отличие болезни Пертеса от юношеского эпифизеолиза заключается в том, что при остеохондропатии начальные изменения происходят в эпифизе, а не в зоне эпифизарного хрящи. При болезни Пертеса отмечается снижение высоты эпифиза, грубая перестройка его костной структуры, расширение суставной щели. Эпифиз никогда не смещается по линии ростковой зоны. Изменения в эпифизарной зоне при остеохондропатии возникают вторично и приводят к укорочению и утолщению шейки бедренной кости.

    В плане дифференциации травматического и юношеского эпифизеолиза головки бедра следует учитывать, что первый наблюдается исключительно редко, после сильной травмы и характеризуется клинической картиной перелома. Травматический эпифизеолиз в чистом виде не наблюдается; это, как правило, остеоэпифизеолиз, т. к. он сопровождается одновременным отрывом соседних костных участков шейки. При юношеском эпифизеолизе эпифиз головки смещается по линии ростковой зоны без повреждения шейки.

    При дифференциальной диагностике с медиальным переломом шейки бедра необходимо учитывать, что при юношеском эпифизеолизе головки бедра определяются изменения в области зоны росткового хряща и отсутствует повреждение шейки.

    При дифференциации юношеского эпифизеолиза с детской дистрофической coxa vara нужно иметь в виду, что последняя чаще развивается в детском возрасте. Патологическая перестройка при этом локализуется исключительно в шейке бедренной кости, шейка постепенно становится короче, что не наблюдается при coxa vara cpiphysaria. При детской coxa vara эпифиз смещается книзу не по линии ростковой зоны, а вместе с этой зоной и почти всегда одновременно с типичным нижним треугольником шейки бедренной кости.

    Цель лечения — достижение эпифизиодеза, т. е. костного сращения между головкой и шейкой бедренной кости в нормальном анатомическом положении, восстановление нормальных соотношений в тазобедренном суставе, предупреждение развития дегенеративно-дистрофических поражений.

    При юношеском эпифизеолизе первой стадии применяется, как правило, консервативное лечение. Назначается постельный режим, скелетное вытяжение за нижнюю треть бедра или манжеточное вытяжение за голень. Больная конечность устанавливается в положении отведения и внутренней ротации. Для сохранения внутренней ротации накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра с вгипсованной в область пятки деревянной держалкой, в редких случаях иммобилизация нижней конечности в кокситной гипсовой повязке, общеукрепляющее лечение (полноценное питание, поливитамины, посегментное кварцевое облучение), электрофорез хлористого кальция, кокарбоксилазы, парафиновые аппликации на больной сустав. Комплексное консервативнее лечение позволяет ликвидировать дистрофические изменения и области ростковой зоны и предотвратить смешение эпифиза головки бедренной кости книзу и кзади, Эпифизиодез, т.е. костное сращение между головкой и шейкой, наступает через 3 — 3,5 месяца. После контрольной рентгенографии при наличии такого сращения разрешается ходьба на костылях без нагрузки пораженной конечности, через 6 мес — с частичной нагрузкой. Полная нагрузка разрешается через 1 год.

    У больных с выраженной перестройкой шейки бедренной кости при первой стадии юношеского эпифизеолиза можно рекомендовать и оперативное лечение — эпифизиодез пучком спиц Киршнера (от 3 до 6) или введением аллотрансплантанта. В таких случаях гипсовая иммобилизация продолжается и течение 2, 5 —3 мес, а затем больной может ходить на костылях без нагрузки больной ноги. Частичная нагрузка разрешается через 6 мес, полная — через 1 год. После консолидации но линии ростковой зоны спины Киршнера удаляются.

    При юношеском эпифизеолизе второй стадии, т.е. в тех случаях, когда смещение эпифиза уже произошло, лечебные мероприятия должны быть направлены на то, чтобы остановить деформирующий процесс, устранить анатомические и функциональные нарушения.

    Если между сместившейся головкой и шейкой нет сращения, показана репозиция путем скелетного вытяжении в положении отведения и внутренней ротации бедра с последующей стабилизацией в таком положении на протяжении 3 мес, для достижения консолидации по линии ростковой зоны. Если в указанные сроки синостоз не происходит, показана операция закрытого эпифизиодеза спицами или аллотрансплантатом.

    Следует помнить, что одномоментная закрытая репозиция под наркозом, закрытая репозиция с помощью аппарата Илизарова, а также открытая репозиция смещенного эпифиза с последующим синтезом весьма травматичны и в большинстве случаев влекут за собой развитие асептического некроза головки бедренной кости и неподвижность тазобедренного сустава.

    Если между сместившимся эпифизом и шейкой бедренной кости наступило сращение и сформировалась coxa vara epiphysaria , целесообразна корригирующая деваризирующая остеотомия бедренной кости в межвертельной области или в пределах шейки бедренной кости. Межвертельная остеотомия бедра, целесообразна в тех случаях, когда имеется преимущественное смешение эпифиза книзу и в меньшей степени — кзади. Доступом Лангенбека поднадкостнично обнажается межвертельная область бедренной кости, намечается линия поперечной остеотомии. На 1 см выше намеченной линии остеотомии бедра через трепанационное отверстие в бедренную кость вводится стержень Богданова под углом необходимой коррекции шеечно-диафизарного угла. Конец стержня выводится через кожу в области, большого вертела. Производится поперечная остеотомия кости . На торце дистального фрагмента формируется треугольный желобок, соответствующий контурам наружно-нижнего угла торца проксимального фрагмента бедренной кости. Выполняется транспозиция дистального фрагмента, наружно-нижний угол торца проксимального фрагмента внедряется в желобок дистального фрагмента бедренной кости. В положении достигнутой коррекции стержень Богданова пробивается в дистальный фрагмент. Иммобилизация в кокситной гипсовой повязке с фиксацией другого бедра осуществляется 3 месяца. В дальнейшем, после консолидации на уровне остеотомии, назначается лечебная гимнастика. Ходьба с частичной нагрузкой разрешается через 3 мес. после операции, полная нагрузка — через 1 год. Стержень из бедренной корта удаляется через одни год после остеотомии.

    В тех случаях, когда имеется значительное смещение эпифиза не только книзу, но и кзади, т. е. при coxa vara epiphysaria et retroversa, предпочтение следует отдавать остеотомии шейки бедра в ее латеральном отделе. Доступом Ватсон-Джонса обнажается шейка бедренной кости. Головка в рану не вывихивается. В латеральном отделе шейки иссекается костный клин с основанием, обращенным кпереди и кверху. Ширина клина 1—1,5 см. После иссечения клина бедро отводится и ротируется внутрь, этим достигается интимное соприкосновение фрагментов шейки бедра. В положении достигнутой коррекции производится остеосинтез фрагментов шейки бедра трехлопастным гвоздем или трехгранным фиксатором из кортикального аллотрансплантата диафиза бедренной или большеберцовой кости. Послеоперационное ведение больных аналогично вышеописанному.

    У некоторых больных с coxa vara epiphysaria отмечается выраженное ограничение отведения бедра. Оно обусловлено выступом шейки бедренной кости кпереди и кверху, который деформируется после смешения эпифиза книзу и кзади. При попытке отведения бедра, указанный выступ упирается в передне-верхний край вертлужной впадины, ограничивая абдукцию бедра. В подобных случаях целесообразно произвести сбивания этого выступа, Операция выполняется с помощью доступа к суставу по Ватсоп-Джонсу. После Т-образного рассечения капсулы вдоль шейки бедра выступающая кпереди и кверху ее часть сбивается долотом, шероховатость моделируется рашпилем. После этой небольшой операции отведение бедра становится свободным. При незначительной степени coxa vara epiphysaria (115°—120°) операцией на этом этапе можно ограничиться. При значительной степени coxa vara epiphysaria ( 90 °—1 1 0°) , эту операцию следует сочетать с корригирующей деваризирующей межвертельной остеотомией бедра, а при coxa vara epiphysaria et retroversa— с остеотомией шейки бедра.

    Важным элементом комплексной терапии юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости является применение лечебной физкультуры. Весь курс функционального лечения, начиная с первых дней заболевания и до выздоровления больного, условно делится на три периода. Продолжительность каждого из них определяется течением дегенеративно-дистрофических изменений в пораженном суставе.

    Первый период функционального лечения. В этот период возможности лечебной физкультуры ограничены и применяемый комплекс упражнений в основном имеет лечебно-профилактическое значение. При прогрессировании смещения эпифиза головки бедра назначаются только общеукрепляющие упражнения для верхних и здоровой нижней конечности, а также дыхательные упражнения для профилактики застойных явлений в легких.

    Форма занятий — утренняя гигиеническая гимнастика.

    Второй период функционального лечения начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. К этому времени рентгенологически определяется слабо выраженное сращение эпифиза с шейкой бедренной кости, которое способно удерживать эпифиз в приданном ему положении и препятствовать дальнейшему его смещению.

    В этом периоде функциональная терапия преследует следующие цели:

    1. улучшение общего состояния;
    2. восстановление движения в суставе;
    3. повышение силы и работоспособности мышц конечности;
    4. нормализацию трофики тканей больной конечности.

    Средства лечебной физкультуры во втором периоде: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика (индивидуальная и групповая), массаж.

    Во время занятий лечебном гимнастикой методист одной рукой удерживает таз, другой — в медленном темпе, мягко, до порога боли производит движения в направлении сгибания, разгибания, отведения и внутренней ротации бедра.

    Постепенно пассивные движения дополняют активными упражнениями облегченного типа. Для облегчения активных движений применяется скользкая поверхность (плексиглас), которая подкладывается под голень больной конечности, под пятку кладется ватно-марлевый бублик. Активные движения облегчаются также с помощью манжеточных тяг. Для этого используется аппарат № 1 с блочками, который кренится к кровати. Для тренировки мышц сгибателей бедра и голени манжетка надевается на нижнюю треть бедра, один блочок укрепляется посредине штанги аппарата № 1, а другой — в головном конце его.

    Применяя некоторое мышечное усилие, больной может сам, при помощи методиста, производить то или иное заданное движение.

    Опыт показал, что такие приемы весьма эффективны. Они позволяют равномерно, без утомления распределить нагрузку в соответствии с увеличением мышечной силы, правильно дозировать ее в суточном режиме.

    Для удержания нижней конечности в правильном положении на стороне заболевшего сустава на стопу, голень и нижнюю треть бедра накладывается деротационная гипсовая повязка.

    Третий период лечебной физкультуры начинается с момента подъема больного с постели и продолжается до восстановления функции сустава. В начале периода у больных еще наблюдаются выраженные функциональные нарушения в больном суставе и конечности в целом. Они проявляются понижением тонуса и силы мышц, ограничением активных движений и нарушением походки.

    Задачи лечебной физкультуры в этом периоде:

    1. увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе:
    2. дальнейшее повышение силы и работоспособности мышц конечности на стороне заболевшего сустава;
    3. восстановление опорной функции сустава и ритмичной походки.

    Назначаются общеукрепляющие упражнения и специальные для индивидуальных и групповых занятий. Групповые занятия проводятся в кабинете лечебной физкультуры один раз в день.

    Независимо от периода функционального лечения упражнения выполняются в медленном темпе с постоянным увеличением продолжительности и количества повторных занятий.

    Важным фактором комплексной терапии юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости является применение физических методов лечення. При первой и второй стадиях юношеского эпифизеолиза назначается электрофорез кокарбоксилазы на область пораженного сустава ежедневно в течение месяца. С этой целью по передней поверхности верхней трети бедра, соответственно проекции головки и шейки бедренной кости наносится кокарбоксилаза в количестве 0,025—0.05 г (одна ампула) и покрывается фланелевой прокладкой 10 х 20 см, смоченной в физиологическом растворе. Сверху накладывается пластинчатый электрод, подключенный к положительному полюсу аппарата для гальванизации. Сеансы продолжительностью 15—20 мин. при силе тока 5—10 мА, ежедневно в течение 20—25 дней.

    Электрофорез кокарбоксилазы способствует уменьшению дистрофических изменений и восстановлению структуры костной ткани, что, по-видимому, связано с активизацией обменных процессов в тканях.

    После 5— 7-дневного перерыва назначается электрическое поле УВЧ на область пораженного тазобедренного сустава. Оно способствует расширению сосудов, увеличению скорости кровотока, вызывает местную гиперемию, что усиливает репаративные процессы в поврежденных тканях.

    После 10— 15-дневного перерыва производится электрофорез 10% раствора хлористого кальция ежедневно в течение 20 мин. На курс лечения 20 процедур. Электроды устанавливаются поперечно на передней и задней поверхности больного сустава. Повторно электрофорез, хлористого кальция назначается не реже, чем через 1,5—2 мес.

    В третьей стадии заболевания назначаются парафиновые аппликации (остывающий парафин) на область больного сустава ежедневно а течение 20 мин. На курс лечения 20—25 процедур. Применение тепловых процедур вызывает активную гиперемию, понижает мышечный тонус, уменьшает болевые ощущения, что создает благоприятные условия для проведения лечебной гимнастики.

    Для снятия болей, возникающих при восстановлении движений в тазобедренном суставе, применяется электрофорез новокаина с адреналином по следующей прописи:

    Раствор адреналина — 1:1000 —1,0

    Дистиллированная вода — 100,0.

    Больным с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости, независимо от стадии заболевания, как при консервативном, так и оперативном лечении (спустя 10—15 дней после операции) назначаются сосудорасширяющие средства (ангиотрофин, никотиновая кислота, Но-шпа), а также ультрафиолетовое облучение. Это стимулирует обменные процессы и нормализует трофику тканей, улучшает местное кроволимфообращение.

    Больным в третьей стадии заболевания назначаются соленые, солено-хвойные или морские ванны. Они назначаются ежедневно, продолжительностью 12—15 минут и температурой воды 36—37° . На курс 10—15 ванн, повторное лечение через 3 мес.

    Следует подчеркнуть, что больные, перенесшие юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, должн ы находиться на диспансерном учете. При их профориентации и трудоустройстве должны быть исключены профессии и условия труда, влекущие перегрузку неполноценного тазобедренного сустава.

    Источник: http://ukrmedserv.com/content/view/2453/78/

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

    М93.0 Соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости (нетравматическое).

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости стоит на третьем месте в ряду заболеваний тазобедренного сустава. В основе этого эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение коррелятивной связи между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющих основную роль в жизнедеятельности хрящевых эпифизарных пластинок. На фоне недостаточности половых гормонов создаётся относительное преобладание действия гормона роста, снижающего механическую прочность проксимальной ростковой зоны бедренной кости, что способствует возникновению условий для смещения проксимального эпифиза бедра книзу и кзади. Гормональный дисбаланс подтверждают клиническими данными. У пациентов с эпифизеолизом головки бедренной кости часто наблюдают признаки задержки полового развития, нарушения метаболизма (ожирение, скрытый сахарный диабет) — 50,5-71% пациентов. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением. Постепенно формируются симптомокомплексы: боли в коленном суставе, движения в тазобедренном суставе в порочном положении (отведение и наружная ротация бедра, симптомом Гофмейстера при двустороннем поражении — перекрест голеней) и хромота.

    • нарушение структуры проксимальной ростковой зоны и субэпифизарной области шейки бедра;
    • положительный симптом сегмента — линия Клейна не отсекает сегмент головки при смещении эпифиза книзу;
    • снижение высоты эпифиза без нарушения его структуры;
    • двойной внутренний контур шейки бедра;
    • уменьшение эпифизодиафизарного и эпифизарного углов на фоне регионального остеопороза.

    Классификация юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    Степень нарушения функции сустава:

    Степень смещения эпифиза кзади:

    • лёгкая — до 30°;
    • средняя — до 50°;
    • тяжёлая — более 50°.
    • I стадия — предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза, выраженные структуральные изменения в проксимальной ростковой зоне и шейке бедра.
    • iiстадия — смещение эпифиза кзади до 30° и книзу до 15° на фоне структуральных изменений в шейке и «открытой» проксимальной ростковой зоне бедра.
    • III стадия — смещение эпифиза кзади более 30° и книзу более 15° на фоне структуральных изменений в шейке и «открытой» ростковой зоне бедра.
    • IV стадия — острое смещение эпифиза кзади и книзу при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедра.
    • V стадия — остаточная деформация проксимального отдела бедра при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

    Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

    На основании опыта лечения пациентов разработана тактика хирургического лечения. При заболевании всегда поражаются оба тазобедренных сустава, поэтому необходимо выполнять операцию с двух сторон.

    Начальная стадия (I-II). При смещении эпифиза кзади до 30° и книзу не более 15° одномоментно производят двусторонний эпифизеодез спицами Ноулеса и ауто- или аллотрансплантатом после туннелизации шейки для остановки смещения эпифиза и предотвращения одностороннего укорочения конечности. Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо ввиду опасности развития хондролиза тазобедренного сустава.

    III стадия. При смещении эпифиза более 35° кзади и 15° книзу на фоне «открытой» ростковой зоны цель операции — восстановление центрации эпифиза в вертлужной впадине. Применяют двух- и трехплоскостные остеотомии бедра с целью центрации головки бедра во впадине и отдаления передневерхней зоны шейки бедра от края вертлужной впадины для устранения её действия как переднего «тормоза» даже на фоне «открытой» проксимальной ростковой зоны.

    IV стадия. При остром смещении эпифиза операция направлена на закрытую репозицию смещенного эпифиза и достижение синостоза проксимальной ростковой зоны.

    При поступлении в стационар пациента в этой стадии заболевания необходимы:

    • пункция тазобедренного сустава для эвакуации гематомы и декомпрессии сустава, параартикулярное введение 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина);
    • проведение спицы Киршнера для скелетного вытяжения через надмыщелковую область в плоскости исходной наружной ротации бедра выше дистальной ростковой зоны бедра.

    В течение первой недели осуществляют тягу по оси постепенно увеличивающимся грузом от 5 до 8 кг (в зависимости от массы больного). К концу второй недели достигают отведения конечности до 45/135°. При достижении репозиции — эпифизеодез спицами и трансплантатом.

    Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо.

    Иммобилизацию конечности в среднем положении осуществляют деротационным сапожком со стабилизатором в течение 6-8 нед.

    V стадия. При смещении эпифиза кзади более 35° и книзу более 15° и синостозе проксимальной ростковой зоны операция направлена на восстановление Центрации эпифиза и устранение порочного положения конечности. Если давность Заболевания не превышаетмес и сопровождается хорошей подвижностью В суставе, обычно удается восстановить приближающиеся к нормальным соотношения в тазобедренном суставе с использованием деторсионно-ротационной Вальгизирующей остеотомии.

    В некоторых запущенных случаях давности заболевания более 2-2,5 лет приходится ограничиться деторсионно-отводящей остеотомией для устранения порочного положения и некоторого удлинения конечности.

    После всех операций иммобилизацию осуществляют гипсовым деротационным «сапожком» в течение 4-6 нед.

    С первых дней после операции проводят пассивные, а с 3-й недели — активные движения в тазобедренном и коленном суставах на фоне медикаментозной терапии: пентоксифиллин (трентал), ксантинола никотинат, дипиридамол (курантил), оротовая кислота (калия оротат) в возрастных дозировках.

    Физиотерапевтическое лечение: электрофорез кальций, сера, аскорбиновая кислота по трёхполюсной методике, никотиновой кислоты, гумизоли, ампли-пульс на поясницу или дарсонвализация оперированной конечности и поясницы через 3-4 нед после операции.

    При отсутствии рентгенологических противопоказаний (сужение суставной щели, замедленная консолидация, пятнистый остеопороз) дозированную нагрузку после эпифизеодеза в I-II стадии осуществляют через 8-10 нед, после остеотомии — через 4-6 мес. Полную нагрузку после эпифизеодеза разрешают через 3 мес, после остеотомии — через 6-8 мес и после эпифизеодеза по поводу острого смещения эпифиза — черезмес.

    Наилучшие результаты хирургического лечения получены в ранних стадиях заболевания (I-II стадии).

    Источник: http://ilive.com.ua/health/yunosheskiy-epifizeoliz-golovki-bedrennoy-kosti-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_76775i15937.html