Эмери дрейфуса

Эмери дрейфуса

Использую xGen NeuroGen 1.0 Вы получите доступ к более подробной информации о наследственных нервно-мышечных заболеваниях и оптимизируете процесс диагностики (подробная информация о диагностической системе xGen NeuroGen 1.0 на http://www.xgen.ru/ng.htm).

Оглавление:

Автор — д.м.н. Елена Леонидовна Дадали Письмо Автору

Заболевание встречается в трех генетических вариантах — Х-сцепленном рецессивном (ОMIM:), аутосомно-доминантном (ОMIM:) и аутосомно-рецессивном (ОMIM:).

1) Наиболее часто встречается Х-сцепленный рецессивный вариант, впервые описанный Dreifus J.R. и Hogan G. в 1961 году. Первые признаки возникают в возрасте от 4 до 20 лет в виде ретракции ахилловых сухожилий и заднешейных мышц, что приводит к изменению походки и появлению вынужденной позы больного с запрокидыванием головы назад. Эти симптомы, как правило, предшествуют признакам мышечной слабости и гипотрофии. Наиболее вовлеченными в процесс оказываются мышцы проксимальных отделов рук и перонеальной группы мыщц, поражение которых носит симметричный характер. Типичными признаками заболевания являются контрактуры в локтевых и межпозвоночных суставах.

В ряде случаев отмечено вовлечение в патологический процесс мышц тазового и плечевого пояса, а также лицевой мускулатуры. У абсолютного большинства больных выявляются признаки кардиомиопатии с нарушением сердечной проводимости (кардиомегалия, гипертрофия левого желудочка, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, блокада правой ножки пучка Гисса). На ранних стадиях заболевания, эти признаки достаточно хорошо выявляются при проведении 24-часового ЭКГ-мониторинга. Интеллект больных не страдает. Для заболевания характерно медленное прогрессирующее течение. Прогноз для жизни определяется степенью вовлечения в патологический процесс миокарда. Смерть, как правило, наступает от сердечной недостаточности.

2) Аутосомно-доминантный вариант впервые описан Fenichel et al. в 1982 году у отца и дочери. Клиническая картина заболевания, данные электромиографии и морфологии мышц при аутосомно-доминантной форме заболевания полностью соответствовала таковой при Х-сцепленном рецессивном варианте.

3) Аутосомно-рецессивная форма болезни описана в одной семье у больного, родившегося от кровно-родственного брака. Отличительными особенностями клинического течения заболевания у мужчины, обследованного в 40-летнем возрасте были: раннее начало (в возрасте 14 месяцев), быстрое прогрессирование мышечного поражения с ранней инвалидизацией больного и отсутствие выраженного поражения сердечной мышцы.

При электромиографическом обследовании выявляется первично-мышечный характер поражения.

Уровень активности креатинфосфокиназы обычно повышен в 4-5 раз, но может быть не изменен.

В биоптатах мышечных волокон выявляются неспецифические признаки первично-мышечного поражения.

Наиболее часто встречается Х-сцепленный, рецессивный вариант заболевания. Второй по частоте вариант заболевания — аутосомно- доминантный. К настоящему времени описан лишь один больной с аутосомно-рецессивным вариантом прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса.

Ген Х-сцепленного рецессивного варианта заболевания эмерин (emerin, EMD, синоним STA, OMIM:) был картирован Bione и сотр., в 1993 году в области Хq28. Эмерин содержит в своем составе 6 экзонов и имеет размер около 2,1 тысячи п.н.. Наиболее частый тип мутаций — внутригенные структурные перестройки, в ряде случаев зарегистрированы протяженные делеции, захватывающие весь ген целиком. Известно более 60 различных мутаций в гене эмерина, приводящих к ПМД Эмери-Дрейфуса.

Аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный варианты заболевания возникают в результате мутаций в гене LMNA/C (lamin a/c, ламин а/с, OMIM:) соответственно в гетеро- или гомозиготном состоянии. Ген картирован в области 1q21.2-q21.3. Lin & Worman показали, что данный ген имеет размер около 24 тысяч п.н. и включает 12 экзонов. В результате альтернативного сплайсинга в области 10 экзона образуются две различные мРНК, кодирующие соответственно преламин и ламин с. Основной тип мутаций — миссенс-мутации, реже встречаются нонсенс-мутации.

Показано, что аллельными вариантами аутосомно-доминантной формы прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса являются несколько различных по клиническим проявлениям наследственных моногенных заболеваний — поясно-конечностная прогрессирующая мышечная дистрофия 1В типа, дилятационная кардиомиопатия 1А типа и одна из форм липодистрофии.

Кодируемые геном STA белок эмерин и геном LMNA/С белки ламины А и С относятся к семейству белков, ассоциированных с ядерной ламиной. Ламина представляет собой фиброзный слой на внутренней ядерной мембране, служащий каркасом для ядерной оболочки в целом. Считается, что изменения в ламине A/C и эмерине обусловленные мутациями в соответствующих генах не приводят к серьезным изменениям структуры ядерной оболочки, а нарушают только ее функции.

Возможна дородовая диагностика всех трех генетических вариантов заболевания.

  1. Bione, S.; Maestrini, E.; Rivella, S.; Mancini, M.; Regis, S.; Romeo, G.; Toniolo, D.: Identification of a novel X-linked gene responsible for Emery- Dreifuss muscular dystrophy. Nature Genet. 8:, 1994.
  2. Bione, S.; Tamanini, F.; Maestrini, E.; Tribioli, C.; Poustka, A.; Torri, G.; Rivella, S.; Toniolo, D.: Transcriptional organization of a 450-kb region of the human X chromosome in Xq28. Proc. Nat. Acad. Sci. 90:81, 1993.
  3. Dreifuss, F. E.; Hogan, G. R.: Survival in X-chromosomal muscular dystrophy. Neurology 11:, 1961.
  4. Hodgson, S.; Boswinkel, E.; Cole, C.; Walker, A.; Dubowitz, V.; Granata, C.; Merlini, L.; Bobrow, M.: A linkage study of Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Hum. Genet. 74:, 1986.
  5. Maeda, M.; Taft, C. S.; Bush, E. W.; Holder, E.; Bailey, W. M.; Neville, H.; Perryman, M. B.; Bies, R. D.: Identification, tissue-specific expression, and subcellular localization of the 80- and 71-kDa forms of myotonic dystrophy kinase protein. J. Biol. Chem. 270:49, 1995.
  6. Manilal, S.; Nguyen thi Man; Sewry, C. A.; Morris, G. E.: The Emery-Dreifuss muscular dystrophy protein, emerin, is a nuclear membrane protein. Hum. Molec. Genet. 5:, 1996.
  7. Manilal, S.; Sewry, C. A.; Pereboev, A.; Man, N.; Gobbi, P.; Hawkes, S.; Love, D. R.; Morris, G. E.: Distribution of emerin and lamins in the heart and implications for Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Hum. Molec. Genet. 8:, 1999.
  8. Bonne, G.; Di Barletta, M. R.; Varnous, S.; Becane, H. M.; Hammouda, E. H.; Merlini, L.; Muntoni, F.; Greenberg, C. R.; Gary, F.; Urtizberea, J.-A.; Duboc, D.; Fardeau, M.; Toniolo, D.; Schwartz, K.: Mutations in the gene encoding lamin A/C cause autosomal dominant Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Nature Genet. 21:, 1999.
  9. Fenichel, G. M.; Sul, Y. C.; Kilroy, A. W.; Blouin, R.: An autosomal dominant dystrophy with humeropelvic distribution and cardiomyopathy. Neurology 32:, 1982.
  10. Van der Kooi, A. J.; van Meegen, M.; Ledderhof, T. M.; McNally, E. M.; de Visser, M.; Bolhuis, P. A.: Genetic localization of a newly recognized autosomal dominant limb-girdle muscular dystrophy with cardiac involvement (LGMD1B) to chromosome 1q11-21. Am. J. Hum. Genet. 60:, 1997.
  11. Raffaele di Barletta, M.; Ricci, E.; Galluzzi, G.; Tonali, P.; Mora, M.; Morandi, L.; Romorini, A.; Voit, T.; Orstavik, K. H.; Merlini, L.; Trevisan, C.; Biancalana, V.; Housmanowa-Petrusewicz, I.; Bione, S.; Ricotti, R.; Schwartz, K.; Bonne, G.; Toniolo, D.: Different mutations in the LMNA gene cause autosomal dominant and autosomal recessive Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Am. J. Hum. Genet. 66:, 2000.

哈尔滨楠木南中医门诊部

Клиника Традиционной Китайской Медицины «НаньмуНан» Харбин

Clinic of Traditional Chinese Medicine «NanmuNan» 楠木南Harbin.

Address: 哈尔滨市南岗区王岗大街纳帕英郡商服S42,S43, Harbin, Nangang District, NaPa KingTown

+ 5815 +, skype: nanmunan8, почта:

哈尔滨楠木南中医门诊部

Клиника Традиционной Китайской Медицины «НаньмуНан» Харбин

Clinic of Traditional Chinese Medicine «NanmuNan» 楠木南Harbin.

Address: 哈尔滨市南岗区王岗大街纳帕英郡商服S42,S43, Harbin, Nangang District, NaPa KingTown

+ 5815 +, skype: nanmunan8, почта:

哈尔滨楠木南中医门诊部

Клиника Традиционной Китайской Медицины «НаньмуНан» Харбин

Clinic of Traditional Chinese Medicine «NanmuNan» 楠木南Harbin.

Address: 哈尔滨市南岗区王岗大街纳帕英郡商服S42,S43, Harbin, Nangang District, NaPa KingTown

+ 5815 +, skype: nanmunan8, почта:

哈尔滨楠木南中医门诊部

Клиника Традиционной Китайской Медицины «НаньмуНан» Харбин

Clinic of Traditional Chinese Medicine «NanmuNan» 楠木南Harbin.

Address: 哈尔滨市南岗区王岗大街纳帕英郡商服S42,S43, Harbin, Nangang District, NaPa KingTown

+ 5815 +, skype: nanmunan8, почта:

哈尔滨楠木南中医门诊部

Клиника Традиционной Китайской Медицины «НаньмуНан» Харбин

Clinic of Traditional Chinese Medicine «NanmuNan» 楠木南Harbin.

Address: 哈尔滨市南岗区王岗大街纳帕英郡商服S42,S43, Harbin, Nangang District, NaPa KingTown

+ 5815 +, skype: nanmunan8, почта:

Вход в систему

Опрос

Мышечная дистрофия Эмери Дрейфуса, Бетлема Роттауфа Мортье Бейера, дебютировавшие ретракциями ахилловых сухожилий и контрактурами суставов

Мышечная дистрофия Эмери Дрейфуса, Бетлема Роттауфа Мортье Бейера, дебютировавшие ретракциями ахилловых сухожилий и контрактурами суставов

Е.В. Бутев, М.Р. Шаймурзин, О.С. Евтушенко, И.С. Евтушенко, И.А. Сажнева, Донецкий государственный медицинский университет, Украина

Мышечная дистрофия у детей и подростков Эмери — Дрейфуса, Бетлема и Роттауфа — Мортье — Бейера, дебютировавшие ретракциями ахилловых сухожилий и контрактурами суставов

Среди всех мышечных дистрофий выделяют редко встречаемые формы, при которых патологический процесс сопровождается формированием контрактур в различных суставах и ретракциями сухожилий с последующим присоединением мышечной слабости и атрофии мышц конечностей, — это мышечная дистрофия Эмери — Дрейфуса, мышечная дистрофия Бетлема и мышечная дистрофия Роттауфа — Мортье — Бейера. К сожалению, вышеперечисленные формы миодистрофий мало знакомы практическим врачам, а посему данные диагнозы ставятся крайне редко.

Мышечная дистрофия Эмери — Дрейфуса (МДЭД) является медленно прогрессирующей формой миодистрофии с X-сцепленным типом наследования. Ген болезни картирован в дистальном участке длинного плеча Х-хромосомы в локусе Xq28 и обозначен как STA-ген. Нормальный биохимический продукт гена назван эмерином. Типичная мутация представлена делецией STA-гена и частичной дупликацией гена феламина, приводит к прекращению синтеза эмерина и, возможно, к синтезу дефектного и нестабильного белка. Заболевание дебютирует между 5-м и 15-м годами жизни. Самыми ранними и типичными признаками обычно являются медленно развивающиеся сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей, ретракции пяточных сухожилий. Мышечная слабость развивается преимущественно в мышцах плечевого пояса и перонеальной группе мышц. Сухожильные рефлексы снижены. Облигатными признаками заболевания являются нарушения сердечной проводимости и развивающаяся кардиомиопатия. Активность КФК повышена умеренно. Для болезни характерны ЭМГ-признаки первично-мышечного типа поражения, часто сочетающегося с неврогенным типом поражения. Заболевание принадлежит к числу редких, сведения о его популяционной частоте и распространенности отсутствуют. Приводим собственный пример.

Больной К., 14 лет. Поступил с жалобами на изменение походки, тугоподвижность в голеностопных и локтевых суставах, повышенную утомляемость при ходьбе, трудности при подъеме по лестнице, боли в области сердца. Перинатальный анамнез не отягощен. Первые признаки заболевания появились в 3,5 года, когда родители заметили, что ребенок стал хуже подниматься по лестнице, часто падал, начал ходить с тенденцией опоры на носки. В 6 лет сформировались контрактуры голеностопных суставов. В возрасте 9 лет была проведена операция — ахиллопластика с 2 сторон.

В неврологическом статусе отмечаются мышечная гипотония и гипотрофия мышц плечевого, тазового поясов, межлопаточной области. Сформировавшиеся контрактуры в локтевых и голеностопных суставах. Сухожильные рефлексы с рук резко снижены, с ног не вызываются. Поясничный гиперлордоз. Ходит самостоятельно, но походка изменена по типу «утиной».

Данные дополнительных исследований: на ЭКГ — электрическая позиция сердца вертикальная, aV-блокада 1-й степени, дыхательная тахиаритмия, изменения в миокарде. Уровень ферментов в крови (КФК, АЛТ, ACT) умеренно повышен. При проведении стимуляционной ЭНМГ скорости проведения по нервам нижних конечностей в пределах нормы. При исследовании игольчатыми электродами мышц верхних и нижних конечностей регистрируются полифазные ПДЕ со сниженной длительностью и амплитудой, спонтанная активность представлена в виде потенциалов фибрилляций, положительных острых волн, что свидетельствует о первично-мышечном типе поражения.

Таким образом, данная клиническая картина соответствует вышеизложенному описанию мышечной дистрофии Эмери — Дрейфуса, с тетрапарезом, сформировавшимися контрактурами локтевых и голеностопных суставов, миокардиодистрофией.

Мышечная дистрофия Бетлема относится к редким доброкачественным миодистрофиям, наследуемым по аутосомно-доминантному типу. Установлена генетическая гетерогенность болезни: один из генов картирован в локусе 21q22, другой — 2q37. В результате мутаций нарушается синтез субъединиц коллагена VI типа, который обеспечивает связь базальной мембраны с гликопротеинами внеклеточного матрикса. Заболевание начинается преимущественно со слабости мышц тазового пояса. Рано развиваются сгибательные контрактуры в локтевых, голеностопных и межфаланговых суставах (кроме больших пальцев). Деформаций позвоночника не наблюдается. Ранняя ретракция пяточных сухожилий является причиной ходьбы на пальцах. Сухожильные рефлексы нормальны или снижены. Кардиомиопатия не характерна. Уровень КФК нормальный или слегка повышен. ЭМГ изменена по миопатическому типу.

Больной Г., 9 лет. Поступил с жалобами на изменение походки, мышечную слабость, тугоподвижность в локтевых и голеностопных суставах, быструю утомляемость при физической нагрузке. Перинатальный анамнез не отягощен. Первые признаки заболевания появились в 2 года, когда родители заметили, что ребенок стал хуже подниматься по лестнице, часто падал, начал ходить с тенденцией опоры на носки. В 7 лет была проведена операция — ахиллопластика с 2 сторон.

В неврологическом статусе отмечается снижение мышечного тонуса в конечностях. Сухожильные рефлексы с рук и с ног снижены. Сформированные контрактуры в локтевых и межфаланговых суставах. Отмечается гипотрофия мышц тазового пояса, межлопаточной области. Поясничный гиперлордоз. Ребенок ходит самостоятельно, стопы деформированы по типу «кочерги».

Данные дополнительных исследований: на ЭКГ — электрическая позиция сердца полувертикальная, дыхательная аритмия. Уровень ферментов в крови (КФК, АЛТ, ACT) нормальный. При анализе ЭМГ регистрируются полифазные ПДЕ со значительно сниженной длительностью и амплитудой, спонтанная активность представлена в виде единичных потенциалов фибрилляций, что характерно для миопатического типа поражения (доброкачественное течение).

Таким образом, данная клиническая картина соответствует вышеизложенному описанию мышечной дистрофии Бетлема, с тетрапарезом, сформированными контрактурами локтевых и межфаланговых суставов.

Мышечная дистрофия Роттауфа — Мортье — Бейера. Характерной чертой болезни являются быстропрогрессирующие, ранние и значительно выраженные сухожильные ретракции и контрактуры, безболезненные ограничения движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Дебют болезни в возрасте 5-10 лет. Мышечные атрофии развиваются в тазовом и плечевом поясах, проксимальных отделах конечностей и мышцах спины. Из-за контрактур формируется ходьба на носках, а затем невозможность сгибания позвоночника в шейном и поясничном отделах. Парезы мышц выражены умеренно и в основном затрагивают плечевой пояс и дистальные отделы ног. Псевдогипертрофии отсутствуют. Интеллект сохранен. Характерна кардиомиопатия с нарушением проводящей системы сердца. Содержание КФК в крови значительно повышено. Клинические проявления близки к миодистрофии Эмери — Дрейфуса, однако отмечается более диффузное распределение мышечных гипотрофий, большая скорость прогрессирования миодистрофического процесса и особенно безболезненные ограничения активных движений в шейном и поясничном отделах позвоночника (по типу формирующегося синостоза данных отделов позвоночника).

Больной К., 15 лет. Поступил с жалобами на изменение походки, тугоподвижность в голеностопных суставах, мышечную слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке. Перинатальный анамнез не отягощен. Первые признаки заболевания появились в 2 года, когда родители заметили, что ребенок стал хуже подниматься по лестнице, часто падал, начал ходить с тенденцией опоры на носки. В 7 лет была проведена операция — ахиллопластика с 2 сторон.

В неврологическом статусе глазные щели и зрачки равны, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично, гипомимично. Телосложение астеническое. Мышечные атрофии плечевого и тазового поясов, бедер. Резко ограничены наклоны вперед. Поясничный лордоз сглажен. Мышечная сила снижена преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Гипотония мышц выражена преимущественно в межлопаточной области, мышцах плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей, бедер. Сухожильные рефлексы с рук, коленные не вызываются, ахилловы — снижены. Походка нарушена — при ходьбе опора на пальцы стоп. Отмечается ретракция ахилловых сухожилий.

Данные дополнительных исследований: на ЭКГ — электрическая позиция сердца полувертикальная, дыхательная аритмия. Уровень ферментов в крови (КФК, АЛТ, ACT) нормальный. При анализе ЭМГ регистрируются полифазные ПДЕ со сниженными длительностью и амплитудой, спонтанная активность представлена в виде потенциалов фибрилляций, единичных положительных острых волн, что характерно для первично-мышечного типа поражения.

Таким образом, данная клиническая картина соответствует вышеизложенному описанию мышечной дистрофии Роттауфа — Мортье — Бейера, с тетрапарезом, формирующимся синостозом шейного и поясничного отделов позвоночника.

Нами разработана методика реабилитации больных с нервно-мышечными заболеваниями, адаптированная для каждой конкретной формы. Лечение включает медикаментозную терапию, специальную диету, рефлексотерапию, физиотерапевтические процедуры, синглетно-кислородную и биоптрон-терапию, стренч-гимнастику, массаж. Кроме традиционных медикаментозных средств мы применяем новые препараты, такие как L-карнитин, элькар, коэнзим Q10, 10% раствор карнитина хлорида для в/в введений, мильгамма, неотон, стимол, кардонат, нейромидин.

При миодистрофиях Бэтлема, Эмери — Дрейфуса, Роттауфа — Мортье — Бейера проводится борьба с развивающимися контрактурами — нейроортопедическая коррекция, раннее оперативное вмешательство при данных формах заболеваний имеет положительный эффект для дальнейшей реабилитации больного.

Таким образом, объединяющим началом вышеописанных мышечных дистрофий является дебют в виде рано развившихся ретракций ахилловых сухожилий, контрактур в голеностопных и локтевых суставах, что ошибочно трактуется как нейроортопедическая проблема. Важным феноменом являются безболезненные ограничения движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Последующее присоединение мышечной дистрофии и патологии со стороны сердца инвалидизирует больного. Выделение отдельных форм вышеописанных миопатий, отличающихся друг от друга различной локализацией контрактур суставов, наличием либо отсутствием миокардиодистрофии, и назначение соответствующей терапии и ортопедической коррекции способствуют улучшению медицинской и социальной реабилитации больного.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса — заболевание наследственное, открытое чуть более века назад. Однако, только в 1960 году ее было предложено выделить в отдельное заболевание, ранее она была описана как одна из форм стандартной дистрофии мышц. Опишем основные формы заболевания и рассмотрим варианты ее лечения.

Общая информация

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса — это медленно прогрессирующее заболевание, форма миодистрофии. Типы наследования заболевания следующие:

  • аутосомно-рецессивный;
  • аутосомно-доминантный;
  • Х-сцепленный рецессивный.

Самым распространенным является последний тип наследования с мутацией в гене ЕМD, расположенном на Х хромосоме. Чаще всего мутации встречаются точечные. Биохимический продукт гена — это эмерин. Он представляет собой белок, обогащенный огромным числом аминокислот. У человека с такой мутацией эмерин присутствует либо в дефиците, либо отсутствует вообще.

Аутосомно-доминантный вариант мутации был впервые описан лишь в 1982 году. При этом, клиническая картина и другие признаки ничем не отличались от ранее изученного Х-сцепленного рецессивного типа наследования.

Что касается аутосомно-рецессивного типа наследования, то описан он был также поздно. Отмечено, что заболевание началось у исследуемого человека довольно рано (в возрасте 1 года и 2 месяцев), прогрессировало довольно быстро, а сердечная мышца при этом не была задета. Важно отметить, что исследуемый мужчина был рожден от брака с кровным родственником.

Признаки заболевания

В зависимости от типа наследования болезнь впервые дает о себе знать в возрасте от 4 до 20 лет (это средний показатель). Первый признак мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса — это ретракция ахилловых сухожилий, то есть их стремительное уменьшение. В результате у больного изменяется походка. Передвижение возможно лишь с опорой на внешние края стоп и пальцы.

Далее ограничивается подвижность:

  1. Локтевого сустава.
  2. Поясничного отдела позвоночника.

В процессе развития происходит атрофия мышц тазового пояса, бедер. Далее страдают мышцы плечевого пояса. Опасность для жизни человека в данном случае состоит в том, что по мере прогрессирования дистрофии страдает и сердце. Могут наблюдаться следующие признаки:

  • застойная сердечная недостаточность;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • нарушения сердечного ритма;
  • клапанная дисфункция.

Прогноз для жизни пациента часто зависит именно от состояния и вовлеченности сердца в данный процесс. Мышечная слабость прогрессирует очень медленно и незаметно для человека. Лицевые мышцы страдают крайне редко и чаще всего не вовлечены в процесс.

Как правило, после того, как больной достигнет возраста 20 лет, наступает ремиссия с сохранением способности передвигаться и подниматься по лестнице. Однако, существуют случаи, когда дистрофия продолжала прогрессировать и в двадцатилетнем, и в тридцатилетнем возрасте. Для данной формы дистрофии характерна смертность в раннем возрасте.

Диагностика

Обратившись к врачу, не всегда есть возможность диагностировать проблему сразу же по первичным признакам. Для постановки точного диагноза требуется провести весь спектр анализов.

  1. Уровень креатининфосфокиназы в крови как правило, превышен в 4-5 раз. В случае превышения уровня в 10 раз и выше требуется более тщательный анализ, поскольку существует вероятность протекания иных процессов в организме. В редких случаях этот показатель может быть в норме.
  2. У всех пациентов с подозрением на мышечную дистрофию проводят электрокардиограмму. ЭКГ с результатомударов в минуту без Р-волн — это классический вариант изменений в области сердца при данном заболевании.
  3. Для исключения других нервно-мышечных синдромов пациенту назначают исследования нервной проводимости и электромиографию.
  4. Дополнительно проводят биопсию мышечной ткани для гистологического анализа методом окрашивания.

Лечение

На сегодняшний день существуют методы дородовой диагностики мышечной дистрофии, что может предотвратить возникновение подобных случаев.

Если же о развитии болезни узнают уже по мере прогрессирования различных факторов и симптомов, то можно говорить о методах поддержки больного. О лечении как таковом, которое бы привело к выздоровлению, в данном случае говорить не приходится. В качестве обязательных методов терапии при данном заболевании применяют:

  • кардиостимуляторы при брадикардии, как сопутствующем заболевании;
  • интенсивная терапия для сохранения мышечной активности;
  • тенотомия (рассечение) ахиллова сухожилия для выравнивания контура лодыжки;
  • иные хирургические вмешательства при необходимости (например, для стабилизации контура позвоночника и шеи);
  • использование кардиовертера-дефибрилятора при аритмии желудочков сердца;
  • трансплантация сердца в случае острой необходимости.

Все эти меры направлены на сохранение жизни пациента и на увеличение ее продолжительности. К сожалению, даже при использовании кардиостимуляторов у больных с мышечной дистрофией Эмери-Дрейфуса могут развиться:

Медицинский персонал должен предпринять все меры, чтобы предотвратить развитие осложнений. Физическую активность пациента продлевают за счет принудительного растяжения и ортопедических процедур.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса может быть предупреждена путем дородовой ДНК-диагностики, и об этом нужно помнить.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса — наследственная мышечная миодистрофия, отличающаяся медленным прогрессированием, ранним развитием локтевых контрактур, ретракций шейных мышц и ахилловых сухожилий, сопутствующими нарушениями сердечной проводимости. Заболевание может наследоваться, как сцеплено с Х-хромосомой, так и аутосомно. Мышечная слабость и гипотрофии проявляются преимущественно в мышцах голени и проксимальных отделов рук. Диагностический алгоритм включает исследование неврологического статуса, биохимию крови, ЭМГ и ЭНГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, генеалогический анализ, ДНК-диагностику. Лечение симптоматическое. Могут потребоваться ортопедические операции и имплантация электрокардиостимулятора.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса

Мышечная дистрофия Дрейфуса отличается более медленным развитием мышечной слабости, ранним образованием контрактур и сухожильных ретракций, тяжелыми поражениями проводящей системы сердца, требующими имплантации кардиостимулятора. С 1961 года британский невролог Дрейфус и его американский коллега доктор Хоган совместно изучали большую семью, члены которой страдали от миодистрофии, наследуемой сцеплено с Х-хромосомой. Первоначально исследователи считали заболевание доброкачественным клиническим вариантом прогрессирующей миодистрофии Дюшенна, однако в ходе многолетних наблюдений они пришли к выводу о необходимости его выделения в самостоятельную нозологическую единицу. Последующие успехи генетики и биохимии, позволившие установить этиопатогенетический субстрат болезни, подтвердили доводы Дрейфуса и Хогана.

Причины миодистрофии Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса является генетически детерминированной патологией и представлена тремя вариантами: рецессивным Х-сцепленным и аутосомными — доминантным и рецессивным. Первый вариант обусловлен мутациями в гене EMD, расположенном на участке Xq26.3 Х-хромосомы и отвечающем за кодирование синтеза белка эмерина. Аутосомные варианты возникают при генетических аберрациях в регионе 1q21.2-q21.3 1-й хромосомы в гене LMNA/C, кодирующем белки ламины A и C. При наличии одной мутации в указанном гене отмечается аутосомно-доминантный тип наследования, а при двух мутациях — аутосомно-рецессивный.

Ламины А/С и эмерин входят в состав мембраны ядерной оболочки миоцитов, поддерживают ее структуру и функции. Недостаток этих белков приводит к нарушению строения мышечных волокон, что наиболее выражено в скелетной и сердечной мышечной ткани. Наблюдения показывают, что при однотипных мутациях мышечная дистрофия Дрейфуса может иметь различные фенотипические проявления, варьирующие от самого мягкого до наиболее тяжелого клинического течения.

Симптомы миодистрофии Дрейфуса

Как правило, мышечная дистрофия Дрейфуса манифестирует в возрасте от 5 до 16 лет. Первыми симптомами заболевания выступают контрактуры локтевых суставов, ретракция (укорочение) мышц заднешейной группы и ахилловых сухожилий. Изменения в шейных мышцах обуславливают вынужденное запрокидывание головы назад и ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе. Укорочение ахилловых сухожилий приводит к ходьбе с опорой на наружные края стоп или с постановкой ног на носочки.

Мышечная слабость и гипотрофии обычно появляются позже, вначале малозаметны и характеризуются медленным прогрессированием. В первую очередь поражаются мышцы перонеальной группы (расположенные на внешней стороне голени), мускулатура плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей. В отличие от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, для миодистрофии Дрейфуса не характерны псевдогипертрофии мышц голеней. Мышцы лица остаются интактными. В некоторых случаях наблюдается сколиоз, вызванный ретракцией паравертебральных мышц и контрактурами межпозвоночных суставов. При этом искривление позвоночника носит стабильный характер и не усугубляется со временем.

Развитие детей до возникновения болезни адекватно возрастным нормам. После манифестации миодистрофия медленно прогрессирует вплоть до 20-летнего возраста, когда наблюдается стабилизация процесса. В большинстве случаев пациенты сохраняют способность ходить, подниматься по лестнице, вставать из положения сидя на корточках, не прибегая к приемам Говерса. Главным, отягощающим течение болезни фактором, является патология сердечной мышцы с нарушением сердечной проводимости.

Ранние признаки поражения сердца выявляются лишь при проведении суточного ЭКГ-мониторирования. Приступы брадикардии и синкопальные состояния обычно появляются в возрасте после 20-ти лет, в отдельных случаях предшествуют возникновению мышечной слабости. Могут наблюдаться блокада ножек пучка Гисса, АВ-блокада, предсердные нарушения ритма, дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия. В последующем аритмия может стать причиной инсульта.

Диагностика миодистрофии Дрейфуса

Дистрофия Дрейфуса диагностируется совместными усилиями специалистов в области неврологии и генетики. Для выявления сердечной патологии обязательна консультация кардиолога, при наличии деформаций позвоночного столба и контрактур — консультация ортопеда.

Неврологический осмотр определяет умеренное снижение мышечной силы в проксимальных отделах верхних конечностей (бицепс и трицепс плеча, дельтовидная мышца и др.) и дистальных отделах ног (перонеальные мышцы), гипотонию и гипотрофию указанных мышечных групп, сухожильную арефлексию, полную сохранность сенсорной функции. Дополнительно назначаются электронейрография и электромиография, результаты которых указывают на первично-мышечный тип поражения и позволяют исключить другие нервно-мышечные заболевания (миастению, синдром Гийена-Барре, БАС).

В биохимическом анализе крови отмечается умеренное или незначительное повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы). Микроскопия образцов, взятых путем биопсии мышц, выявляет наличие гипер- и атрофированных мышечных волокон, отсутствие ядерного окрашивания миоцитов. Характерными ранними изменениями на электрокардиограмме являются снижение амплитуды волны P и удлинение PR-интервала. При отсутствии изменении ЭКГ рекомендовано проведение холтеровского мониторирования. Увеличение границ сердца по данным рентгенографии грудной клетки говорит о наличии кардиомиопатии. Установить более точный кардиологический диагноз позволяет ЭхоКГ.

Окончательный диагноз миодистрофии Дрейфуса может быть подтвержден генетиком по результатам генеалогического анализа и ДНК-диагностики. Дифференциальный диагноз осуществляется с мышечной дистрофией Эрба-Рота, миодистрофиями Дюшенна и Беккета, метаболической миопатией, дерматомиозитом и др. заболеваниями.

Лечение миодистрофии Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса, как и другие генные заболевания, не имеет пока эффективного специфического лечения. Проводимая неврологами терапия направлена на поддержание оптимального метаболизма мышц и периферической нервной системы, облегчение нервно-мышечной передачи, предупреждение тромбообразования и церебральной эмболизации, приводящей к инсульту. В рамках этого пациенты получают медикаментозные курсы, включающие назначение АТФ, пентоксифиллина, витаминов В, неостигмина.

Для длительного сохранения больными двигательной функции рекомендовано регулярное проведение массажа и постоянные занятия лечебной физкультурой. В комплексном симптоматическом лечении эффективна физиотерапия — электрофорез неостигмина, тепловые процедуры, водолечение. При образовании контрактур для восстановления способности пациентов самостоятельно двигаться проводят ортопедические операции — тенотомию, тенолиз ахиллова сухожилия, хирургическое устранение локтевых контрактур и т. п.

Ведущую роль в терапии дистрофии Дрейфуса играет кардиологическое лечение. Выявление брадикардии является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. При развитии желудочковой аритмии (обычно в позднем периоде заболевания) предпочтительнее установка кардиовертер-дефибриллятора.

Прогноз и профилактика

Прогноз миодистрофии Дрейфуса в основном определяется степенью сердечных нарушений. Зачастую пациенты погибают в среднем возрасте от внезапной сердечной смерти. В других случаях нарастающие сердечные расстройства приводят к декомпенсации с развитием тяжелой сердечной недостаточности, являющейся причиной летального исхода. Иногда смерть пациента связана с инсультом. Профилактические мероприятия включают прохождение консультации генетика перед будущей беременностью, при наличии показаний — проведение пренатальной диагностики с последующим анализом ДНК плода.

№7999LMNA, Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса, LMNA м.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследовани¤, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

  1. Г. Е. Руденская С. М. Тверская А. Л. Чухрова Е. В. Заклязьминская Ю. В. Куропаткина Е. Л. Дадали В. С. Перминов А. В. Поляков Клинико-генеалогическое и молекулярно-генетическое исследование мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №10,2006 г.
  2. Руденская Г.Е., Тверская С.М. , Чухрова А.Л. , Страхова О.С. , Поляков А.В. “ГОРЯЧАЯ ТОЧКА” В ГЕНЕ LMNA?// Медицинская генетика, 2005, т.4, № 6, с.260
  3. Тверская С.М., Куропаткина Ю.В., Чухрова А.Л., Страхова О.С., Руденская Г.Е., Поляков А.В. КАРДИОМИОПАТИЯ КАК МАНИФЕСТИРУЮЩЕЕ ПРОЯВЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ЭМЕРИ-ДРЕЙФУСА.// Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т. 3, № 4, с.475.
  4. Страхова О.С., Белозеров Ю.М., Руденская Г.Е., Тверская С.М. Жизнеугрожаемые нарушения ритма и проводимости сердца у больных миопатией Эмери-Дрейфуса. // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004», Москвамая 2004г.
  5. Руденская Г.Е., Тверская С.М., Чухрова А.Л., Заклязьминская Е.В., Плотникова О.В., Страхова О.С., Мальмберг С.А., Дадали Е.Л., Серебреникова Т.Е., Поляков А.В. Разнообразие болезней, обусловленых мутациями гена LMNA. // Медицинская генетика, 2004, т.3., № 12, стр..
  6. Тверская С.М., Руденская Г.Е., Чухрова А.Л., Поляков А.В. ДНК-диагностика мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса. // Журнал неврологии и психиатрии, 2003 г., Т.103, №6, стр. 25-28.
  7. Руденская Г.Е., Тверская С.М., Поляков А.В. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери—Дрейфуса: клинико-генетическое разнообразие и генодиагностика // Медицинская генетика, 2002, Т.1 №2 стр.50-56.
  8. A. Chuhrova, G.Rudenskaya, S. Tverskaya, H. Zaklyazminskaya, O. Strakhova, H. Dadali, A. Polyakov. Variability of disorders caused by mutations in LMNA gene.// Abstr. Europ. Soc.Hum.Genet. Conf., Prague, 2005. Europ. J. Hum. Genet. 2005. V.— 13, suppl. 1. — P. 269.
  9. Benedetti S., Bertini E., Iannaccone S. et al. Dominant LMNA mutations can cause combined muscular dystrophy and peripheral neuropathy. J Nеurol Neurosurg Psychiat 2005; 76:.
  10. Berthmann C., Wasner C., Wehnert M. Candidate gene testing for Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Eur J Hum Genet 2004; 12: Suppl 1:.
  11. O. Plotnikova, A. Chuchrova, G. Rudenskaya, S. Tverskaya, H. Dadali, A. Polyakov. Molecular-genetic study of LMNA gene in Russian Emery-Dreifuss muscular dystrophy patients. // European Journal of Human Genetics. V.12. – S.1 – June 2004. — P0708. — p. 237.
  12. U. Kuropatkina, A. Chuchrova, G. Rudenskaya, S.Tverskaya, A. Polyakov. The DNA-diagnostics of X-Linked recessive Emery-Dreifuss muscular dystrophy. // European Journal of Human Genetics. V.12. – S.1 – June 2004. — P0718. — p. 239.
  13. Белозеров Ю.М., Никанорова М.Ю., Перминов В.С., Страхова О.С. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы практической неврологии. М 2001; 4: 66-71.
  14. Bonne G., Mercuri E., Muchir A. et al. Clinical and molecular genetic spectrum of autosomal dominant Emery-Dreifuss muscular dystrophy due to mutations of the lamin A/C gene. Ann Neurol 2000; 48:.
  15. Canki-Klain N., Recan D., Milicic D. et al. Clinical variability and molecular diagnosis in a four-generation family with X-linked Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Croat Med J 2000; 41:.
  16. OMIM

до 24 рабочих дней

*Указанный срок не включает день взятия биоматериала

Цельная кровь (с ЭДТА)

  • АНКЕТА*
  • НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ БЛАНК Наследственные моногенные заболевания и состояния

*Заполнение «анкеты молекулярно-генетического исследования» необходимо для того, чтобы врач-генетик, на основании полученных результатов, во-первых, имел бы возможность выдать пациенту максимально полное заключение и, во-вторых, сформулировать для него конкретные индивидуальные рекомендации. ИНВИТРО гарантирует конфиденциальность и неразглашение предоставляемой пациентом информации в соответствии с законодательством Российской Федерации..

В этом разделе вы можете узнать, сколько стоит выполнение данного исследования в вашем городе, ознакомиться с описанием теста и таблицей интерпретации результатов. Выбирая, где сдать анализ «Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса, LMNA м.» в Москве и других городах России, не забывайте, что цена анализа, стоимость процедуры взятия биоматериала, методы и сроки выполнения исследований в региональных медицинских офисах могут отличаться.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса

Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (ЭДМД) – тяжелое наследственное заболевание, первые признаки которого появляются в первой-второй декаде жизни. Одним из первых симптомов болезни является ретракция ахилловых сухожилий, вследствие чего больные ходят, опираясь на пальцы и наружные края стоп. В дальнейшем развиваются контрактуры в локтевых суставах, лордоз поясничного отдела позвоночника, атрофии мышц тазового пояса и бедер. В поздних стадиях заболевания в процесс вовлекаются мышцы плечевого пояса. Более чем у 50% пациентов развивается кардиомиопатия, наиболее часто дилатационная, но могут возникать и гипертрофическая кардиомиопатия, клапанная дисфункция, застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости по типу мерцания или трепетания предсердий, периодически возникающего узлового ритма, синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады. Течение мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса медленно прогрессирующее, прогноз для жизни в основном определяется степенью вовлечения сердца в патологический процесс.

Типы наследования ЭДМД: Х-сцепленный рецессивный, аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный.

На сегодня известно два гена, ответственных за развитие X-сцепленной формы мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса. Ген эмерина (EMD) картирован в локусе Xq28, состоит из 6-ти экзонов. Ген FHL1 картирован в локусе Xq26.3 Для данного гена характерно наличие альтернативного сплайсинга, в результате которого образуются: изоформа FHL1А (состоит из 5 экзонов, экспрессируется только в скелетной мускулатуре и в минимальных количествах в сердечной мышце); изоформа FHL1В (состоит из экзонов 1, 2, 3, 4, 4b, 5, экспрессируется в высоких количествах в скелетной мускулатуре и в низких количествах в сердечной мышце, толстом кишечнике, тонкой кишке, простате); изоформа FHL1С (состоит из экзонов 1, 2, 3 и 5, экспрессируется в яичках, скелетной мускулатуре и сердечной мышце).

Ген ядерных ламинов A и C (LMNA), ответственный за аутосомно-доминантную и аутосомно-рецессивную формы мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса, картированный в локусе 1q22, состоит из 12-ти экзонов.

Для всех генов характерно преобладание точковых мутаций.

В ООО “Центр Молекулярной Генетики” методом прямого автоматического секвенирования проводится анализ кодирующей последовательности генов LMNA, EMD, FHL1.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери—Дрейфуса

] К Оге^ик и О Но^ап в 1961 г в США описали семью из Вирджинии, в которой 8 лиц мужского пола в трех поколени­ях страдали ПМД Клинические проявления и особенности течения были сходными у всех 8 больных Начало заболева­ния приходилось на 4 — 5-летний возраст Атрофии первона­чально развивались в мышцах тазового пояса, позже — в мышцах плечевого пояса Течение миодистрофического про­цесса было медленным Самый старший больной 55 лет со­хранил способность самостоятельно ходить С раннего воз­раста у всех пациентов отмечались ретракции пяточных (ахилловых) сухожилий, контрактуры в локтевых суставах Псевдогипертрофии мышц отсутствовали Снижения интел­лекта не наблюдалось ни в одном случае У некоторых боль­ных обращали на себя внимание нарушения ритма сердца Результаты биопсии скелетных мышц свидетельствовали об изменениях первично-мышечного характера Первоначально данная семейная форма ПМД была расценена как «мягкая» форма ПМД Дюшенна Спустя 15 лет после первого сообще­ния об уникальном семейном случае ПМД в США А Ешегу (1966) провел повторное обследование тех же больных Мно­гие больные в семье сохраняли способность самостоятельно ходить на 5 —6-м десятилетии жизни Тем не менее у одного из пациентов наблюдалось злокачественное течение миодис­трофического процесса он утратил способность самостоя­тельно ходить к 24 годам и, кроме того, страдал ожирением Из 8 больных к моменту второго обследования 4 умерли, причем 3 — после внезапных сердечных приступов в возрас­те 46 — 47 лет Результаты катамнестического исследования подтвердили правомерность диагностических критериев ПМД Эмери —Дрейфуса и целесообразность ее выделения в самостоятельную нозологическую форму

Генетические данные. Заболевание наследуется по рецес­сивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, однако извест­ны случаи аутосомно-доминантного варианта наследования [Киёепзкар С К е! а1 , 1994, Вепзак! ^ е! а1 , 1995] Ген ПМД Эмери — Дрейфуса картирован в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы — X^28 [Носовой 8 Ь е! а1 , 1982, МЪотаь Р , 1986] Идентифицирован также продукт гена ПМД Эмери—Дрейфуса — мембранный белок эмерин [Вюпе 8 е1 а1 , 1994] Установлено, что эмерин локализуется в ядернои мембране скелетных, гладких мышц и кардиомио- цитов В исследованиях последних лет обсуждается вопрос о генетической гетерогенности ПМД Эмери—Дрейфуса 8 Вюпе и соавт (1995) при проведении молекулярно-генети­ческого анализа у 8 больных с ПМД Эмери —Дрейфуса обна­ружили 8 различных мутаций в локусе X^28 Авторами вы­сказано предположение, что развитие заболевания обусловле­но, вероятно, мутациями как минимум двух генов, один из которых расположен на Х-хромосоме, а другой, пока не идентифицированный, ген — на одной из аутосом

Описан ряд случаев ПМД Эмери —Дрейфуса у женщин [Такато1о К е(: а1 , 1984] По аналогии с ПМД Дюшенна у девочек, генетические механизмы которой изучены достаточ­но подробно, можно предположить существование несколь­ких форм ПМД Эмери —Дрейфуса у женщин сочетание чис­ловых аномалий Х-хромосомы (моносомия Х-хромосомы — ХО и мозаичных вариантов синдрома Шерешевского —Терне­ра — ХО/ХХ, ХО/ХХ/ХХХ)

Клиническая характеристика. Заболевание манифестиру­ет в возрасте 4 — 15 лет Одним из первых симптомов болезни являются ретракции пяточных (ахилловых) сухожилий, вследствие чего больные вынуждены ходить, опираясь на пальцы и наружные края стоп В дальнейшем развиваются контрактуры в локтевых суставах, люмбарный лордоз, атро­фии мышц тазового пояса и бедер В поздних стадиях заболе­вания в процесс вовлекаются мышцы плечевого пояса

Более чем у половины пациентов, страдающих мышечной дистрофией Эмери —Дрейфуса, помимо двшательных нару тений, в процесс вовлекается сердце [Мопзе^и ] еЬ а1 , 1993] Поражение миокарда и его проводящей системы на­столько типично, что ^ К XV Уа1ез и соавт (1993) предложи­ли рассматривать кардиомиопатию, нарушения проводимости сердца и риск внезапной смерти в ряду облигатных симпто мов ПМД Эмери —Дрейфуса Причины столь частого вовле­чения сердца в патологический процесс широко обсуждаются в современных публикациях Согласно А №$апо и соавт (1996), дефицит эмерина способствует развитию у пациентов с ПМД Эмери—Дрейфуса широкого спектра нервно-мышеч ных и сердечных нарушений Одним из наиболее частых яв­ляется дилатационная кардиомиопатия Помимо этого, могут возникать клапанная дисфункция и застойная сердечная не­достаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, наруше­ния ритма и проводимости по типу мерцания или трепетания предсердий, периодически возникающего узлового ритма, си­нусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады с воз­можным развитием приступов Мортаньи —Адамса—Стокса, желудочковыми тахиаритмиями и внезапной смертью [Р]§Ь Ъет М 5 ек а1 , 1993, Зшпйаш 5 ек а1 , 1995]

Больные с легкими и субклиническими формами течения мышечной дистрофии Эмери — Дрейфуса (около 30 %) [Ап- §еЬт С е! а1 , 1994] также нуждаются в особом внимании кар­диологов 47 % пациентов с субклиническими и легкими форма­ми заболевания имеют дилатационную кардиомиопатию [Ап- §е1т1 С е! а1 , 1994] Однако 75 % больных не предъявляют никаких «кардиологических» жалоб Вместе с тем при объек­тивном кардиологическом обследовании с использованием функциональных методов у них выявляется патология сердеч- но-сосудистой системы [ Мопзе^и ^ е(; а1 , 1993]

Большинство исследователей полагают, что для обнаруже­ния сердечных нарушений у больных с ПМД Эмери- Дрей­фуса необходимо проведение широкого комплекса кардиогра­фических исследований электрокардиографического, эхо- и допплеркардиографического исследований, электрокардио­графическою мониторирования ритма сердца в течение 24 ч, так как у некоторых пациентов нарушения ритма нередко значительно усиливаются ночью [В1а1ег МО е!: а1 , 1991] По показаниям могут быть проведены также ангиография и сцинтиграфия миокарда [Мопзе^и ^ е

Электрокардиографические изменения определяются при­близительно у 37 % больных [АЫзЬгот О е! а1 , 1994] На ранних этапах поражения сердца нарушения проявляются 1лавным образом признаками гипертрофии левого желудочка в виде патологических зубцов ф и инверсии зубцов Т [Етегу А Е , 1987] Часто регистрируются также синусовая бради- кардия, периодически возникающий узловой ритм, мерцание или трепетание предсердий [\Уузе О О е! а1 , 1987], желу­дочковые тахиаритмии [Те1аисЬ1 А е! а1 , 1985], атриовент­рикулярная блокада [Зигш1аш 3 еЬ а1 , 1995]

Эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования обладают наибольшей информативностью для раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы Особое внимание следует уделять характеристикам левого желудочка (конечный диас1 одический диаметр левого желу­дочка, толщина миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу и др ), а также индексу массы левого желудочка С изменения именно этих показателей манифестирует большая часть сердечных осложнений [Сл1 Е е!: а1 , 1994] На более поздних этапах поражения сердца выявляются дилатация и/или гипертрофия левого желудочка, митральная регурги- тация, снижение контрактильности миокарда [Етегу А Е ,

Течение ПМД Эмери—Дрейфуса медленно прогрессирую­щее Одной из наиболее острых проблем при ПМД Эмери — Дрейфуса является проблема внезапной смерти [РкзЬЬет М С е! а1 , 1993], которая может наступить как вследствие угрожаемых жизни желудочковых аритмий [ТегаисЬ1 А е! а1 , 1985], ык и вследствие асистолии, являющейся следстви­ем нарушения атриовентрикулярной проводимости, сопро­вождающейся приступами Морганьи — Адамса — Стокса [\Ууазье ОС е!; а1 , 1987] Более редкой причиной внезапной смерти может служить паралич предсердий, описанный ^ Вепзак! (1995), а также Т М МагзЬаП и соавт (1992) При параличе предсердий на ЭКГ не наблюдается их биоэлектри­ческой активности Все попытки электрофизиологического возбуждения предсердий оказываются безрезультатными Частота сердечных сокращений обычно не более 40 в минуту

Среди всех больных с параличом предсердий 33 % составля­ют пациенты с ПМД Эмери —Дрейфуса. Ангиография выяв­ляет полную асистолию предсердий. Риск внезапной смерти при параличе предсердий крайне высок. Причиной развития паралича предсердий является их фиброз, захватывающий область синусно-предсердного узла.

В случаях выявления при электрокардиографическом ис­следовании или холтеровском мониторировании факторов риска угрожаемых жизни состояний (комплексных желудоч­ковых аритмий, продолжительных периодов асистолии и т.п.) необходимо решать вопрос о подшивании искусственно­го водителя ритма.

Прогноз для жизни у пациентов с мышечной дистрофией Эмери — Дрейфуса в основном определяется степенью вовлече­ния сердца в патологический процесс [ЗшпИаш 5.

Данные лабораторных и функциональных исследова­ний. Активность ферментов в сыворотке крови обычно уме­ренно повышена в сравнении с резким ее увеличением при ПМД Дюшенна и ПМД Бекера. У мужчин отмечается также значительное повышение активности лактатдегидрогеназы и альдолазы в сыворотке крови [В1а1ег М.С. ек а1., 1990]. С возрастом активность ферментов понижается [В1а1ег М.С. ек а1., 1990].

На ЭМГ выявляется первично-мышечный тип изменений.

Патоморфологические изменения. В биоптатах скелет­ных мышц у больных с ПМД Эмери — Дрейфуса обнаружива­ются умеренно выраженные неспецифические изменения пер­вично-мышечного характера: вариабельные размеры мышеч­ных волокон, некроз отдельных мышечных волокон, очаго­вая пролиферация соединительной ткани. При применении ферментно-гистохимических методик выявляется атрофия во­локон I типа, гипертрофия волокон II типа, отсутствие или уменьшение числа волокон типа ПВ, преобладание волокон II типа [В1скеу К.Р. ек а. 1984].

Морфологические изменения характеризуются снижением массы миокарда предсердий, наличием участков замещения миокарда жировой и фиброзной тканью (процент замещения миокарда желудочков фиброзной тканью может быть различ­ным): как правило, в проводящей системе сердца морфологи­чески не выявляется патологических изменений [ПзЬЪет М.С. е! а1., 1993]. К.Р.Б1скеу и соавт. (1984) отмечают вы­раженную атрофию миофибрилл миокарда.

Критерии диагноза. Ь.Ко\у1апё и соавт. (1979), обобщив данные литературы и результаты собственных наблюдений, предложили следующие диагностические критерии ПМД Эмери — Дрейфуса:

— рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследова­ния,

— дебют заболевания в возрасте 4—15 лет,

— наличие сгибательных контрактур в локтевых суставах, ретракций пяточных (ахилловых) сухожилий, тугопо- движности в шейном отделе позвоночника;

— локализация мышечных атрофий преимущественно в трех­главой и двуглавой мышцах плеча, в мышцах тазового пояса, бедер и/или перонеальной группы;

— нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма и проводимости, кардиомиопатия),

— медленно прогрессирующее течение

Несмотря на достаточно своеобразную клиническую кар­тину ПМД Эмери —Дрейфуса, диагноз данного заболевания во многих случаях устанавливается несвоевременно Это свя­зано в значительной мере с относительно низкой первичной обращаемостью больных к невропатологу и высокой обращае­мостью пациентов к врачам других специальностей в связи с выраженными изменениями костно-суставной системы и сердца Развитие сгибательных контрактур в локтевых, ко­ленных, голеностопных суставах, тугоподвижности в шейном отделе позвоночника обычно служат поводом для обращения к ортопеду Нерезко выраженные атрофии мышц могут не привлечь к себе должного внимания врача, и больные дли­тельное время продолжают наблюдаться ортопедом

Иллюстрацией клинических проявлений ПМД Эмери — Дрейфуса может быть следующее наблюдение

Больной Н , 15 лет, поступил в отделение психоневрологии и эпи­лептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ с жалобами на изменение походки, частые падения при ходьбе, мышечную сла­бость в проксимальных отделах нижних конечностей, сгибательные контрактуры в локтевых суставах и ретракции пяточных (ахилловых) сухожилий Диагноз направившего учреждения прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба —Рота

Апашпеь13 У1(:ае Наследственность не отягощена Профес­сиональных и экологических вредностей не отмечено Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, снижени­ем АД Роды в срок, со вторичной слабостью родовой деятельности и стимуляцией Родился с массой тела 3300 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар 8 — 9 баллов Период новорожденности протекал без осо­бенностей Психомоторное развитие соответствовало возрасту

Апашпе518 тогЬ1 Первые симптомы заболевания появи­лись в 11 лет, когда родители обратили внимание на «расхлябанную» походку ребенка и сгибательные контрактуры локтевых суставов С 12 лет стали отмечаться боли в ногах, трудности при подъеме по лестни­це, при беге Стал часто падать Постепенно изменились походка и форма стоп, стал ходить на пальцах стоп Заболевание прогрессирует С 13 тет наблюдается невропатологом с диагнозом прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба—Рота

Объективное исследование При поступлении обра­щали на себя внимание изменение походки (ходьба на пальцах), мио- патические приемы при вставании, тугоподвижность в шейном отделе позвоночника Неврологический сгатус мышечная гипотония и ела бость, преимущественно в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, атрофии мышц тазового пояса, пероиеальных мышц, ги­потрофии мышц плечевого пояса, ретракции пяточных (ахилловых) сухожилий, умеренные контрактуры в локтевых и голеностопных сус­тавах Сухожильные рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц плеча не вызываются, пяточные (ахилловы) значительно снижены

Данные лабораторных и функциональных исследований Биохимический анализ крови повышение ак­тивности КФК до 1812 Е/л (норма — до 100 Е/л) Глазное дно без патологии ЭКГ ритм синусовый, отклонение алек1рическои оси серд­ца влево ЭхоКГ признаки гипертрофии и дилатации левого желудоч­ка ЭМГ при накожном отведении с мышц верхних конечностей реги­стрируется интерференционная кривая первого тина При исследова­нии мышц го тени амплитуда кривой резко снижена Скорость прове дения импульса по двигательным волокнам периферических нервов в норме

Результаты патоморфологического аггализа биопгата скелетной мышцы Выраженное разрастание соединительной ткани, гетерогенная атрофия мышечных волокон, очаги регионарных и целостных некрозов, фагоцитоз В большинстве волокон выявляются диффузно разбросанные конгломераты кальция Заключение выраженные признаки мышечной дистрофии первично- мышечного характера

На основании данных анамнеза и результатов клинико лаборатор­ного исследования, выявившего сочетание миопатического симнтомо- комплекса со сгибательными контрактурами в локтевых суставах рет­ракцией пяточных (ахилловых) сухожилий, высоким уровнем КФК в крови, а также патоморфологического исследования, обнаружившего выраженное разрастаггие соединительной гкани больному был постав чен диагноз прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери Дрей фуса

Дифференциальный диагноз. Наряду с классической формой ПМД Эмери—Дрейфуса описаны другие варианты Х-сцепленных ПМД с ранним дебютом и контрактурами, раз­личающиеся по выраженности и локализации мышечных ат­рофий и контрактур В 1972 г Р ТЬотаз и соавт и \У Ко1- 1Ьаи\уе и соавт независимо друг от друга описали семейные случаи ПМД, характеризовавшиеся дебютом вй декаде жизни, тугоподвижностью в шейном отделе позвоночника, контрактурами в локтевых суставах и ретракциями пяточных (ахилловых) сухожилий В дальнейшем развивались мышеч­ные атрофии (чаще лопаточно-перонеальной, реже лопаточ- ио-тазово-бедренной локализации) У большинства пациен­тов выявлялись нарушения сердечного ритма

Вопрос о нозолотческой самостоятельности синдрома ри­гидного позвоночника, имеющего фенотипическое сходство с ПМД Эмери—Дрейфуса, является предметом мноючислен- ных дискуссий V ОиЬо\У1(,2 (1985), впервые описавший этот синдром, отмечал, что у многих больных с исходным диашо- зом синдрома ригидного позвоночника после катамнестичес- кого наблюдения диагностировалась ПМД Эмери—Дрейфу­са Синдром ригидного позвоночника проявляется в детском возрасте, наблюдается в большинстве случаев у мальчиков и относительно редко у девочек (обычно в виде изолированных случаев) Характеризуется ограничением сгибания в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, контрактурами в локтевых и голеностопных суставах Мышечные атрофии выражены умеренно и, как правило, не нарастают со време­нем Сходство клинической симптоматики позволило некото­рым авторам рассматривать синдром ригидного позвоночника как вариант ПМД Эмери- Дрейфуса Однако, по мнению А Етету (1987), синдром ригидного позвоночника и ПМД Эмери—Дрейфуса имеют лишь фенотипическое сходство Основным проявлением синдрома ригидного позвоночника являются костно-суставные изменения, тогда как мышечные атрофии — вторичный по своей значимости симптом данного заболевания В отличие от ПМД Эмери—Дрейфуса наруше­ния функции проводящей системы сердца выявляются не у всех больных с синдромом ригидного позвоночника